Brun B & Knudsen P (2006) Psykologisk Undersøgelsesmetodik. Dansk Psykologisk Forlag. 2. Reviderede Udgave. Kap 4 155-187 & 190-200.

Egne indledende kommentarer

Teksten gennemgår Rorschachprøven, Ord-associationsprøven samt Thematic Apperception Test (TAT). Der er en del scoringsbegreber som nævnes, men som ikke forklares. Jeg har udvalgt dem der virker relevante. Jeg har undladt at inddrage konkrete eksempler med patienter. Kursiv og understreg er valgt og indikerer vigtige begreber. Der er mange korte afsnit i teksten. For ikke at udelade noget vigtigt er referatet langt.   

Kort resumé

Teksten handler om projektive prøver, og særligt deres scoringsforhold. Prøverne gøres til genstand for indholdsfortolkning, hvor der skabes indblik i bevidst såvel ubevidst konfliktstof men også i ressourcer.     

4.4. Rorschachprøven (s.155)

I et prøvebatteri der indeholder en kombination af kognitive og projektive prøver, er det praktisk at starte med de kognitive prøver.  

Rorschachprøven bør dog komme før de apperceptuelt-dynamiske prøver som f.eks. TAT. Grundlaget er at TAT stimulerer til fortælling, fabulering etc. mens fabulering i Rorschachprøven ligger uden for opgavens rammer, og hvis dette forekommer giver anledning til en særlig fortolkning. Det diagnostiske interview er første led og kommer generelt før brugen af prøver. Interviewet  kan dog suppleres af viden fra netop projektive prøver. Undtagelsen er svært paranoide og hæmmede patienter der kan løsne op hvis man starter med de kognitive prøver og udskyder interviewet til senere.   

Rorschachprøven er en af de mest almindeligt anvendte personlighedstest, men den er ikke nem at administrere og kompliceret at fortolke. Da de udførte psykogrammer varierer på baggrund af den kliniske psykologs erfaringer, så har prøven været kritiseret for at være uvidenskabelig. Undersøgelser har dog vist at prøvefortolkninger er rimelig ensartet fra undersøgelser til undersøgelser, når det er kompetente psykologer der vurderer prøven. I dag anbefaler man Exners integrerede system (John E. Exner) scoringssystem. Der er løbende opdaterede forbedringer man bør følge med i gennem lærebøger og computerprogrammet der understøtter scoringen RIAP (Rorschach Interpretation Assistance Program). Den seneste udgave er RIAP5.

Til brug ved vurdering af retspsykiatriske patienter foreligger RIAP5 FE (Rorschach Interpretation Assistance Program Version 5 Forensic Edition). Den retspsykiatriske rapport fokuserer ud over det generelle materiale på retslige emner.

Komponenter i den retspsykiatriske rapport er:

Validitet og simulering

a)      tilstrækkelig integritet til at gennemføre en retssag

b)      emner der vedrører ansvar for den kriminelle handling

c)      løsladelse under vilkår om tilsyn eller løsladelse før den fastsatte afsoningsdato

Tilgængelighed for behandling

Potentiel voldelig adfærd

Suicidal potentiale

Særlige forhold af betydning ved personskadende adfærd

a)      PTSD

b)      Depression

c)      Psykose

Forhold af betydning for familieralationer

a)      alvorlige psykiske forstyrrelser

b)      copingfærdigheder

c)      interpersonlig kompetence 

Rorschachsystemet kan også anvendes som et instrument til vurdering af tankeforstyrrelser efter metoden Thought Disorder Index (TDI). TDI er et index for tankeforstyrrelser, hvor arten og sværhedsgraden af tankeforstyrrelser, målt ved Rorschachprøven, udtrykkes i en score. TDI indeholder 23 typer af tankeforstyrrelser, der opstilles efter graden af psykopatologi. TDI er den vægtede sum af tankeforstyrrelser i besvarelsen af Rorschachprøven divideret med svarantal.  

Afsnit 4.4.1 Rorschachprøven og den perceptuelle proces (s. 160)

Rorschachprøven består af 10 tavler

Man præsenteres her for komplekse stimuli-konfigurationer, der er rige nok til at fremkalde næsten alle slags indre billeder.

Rorschachprøven giver mulighed for at fantasimateriale kan dukke op. Her reagerer mennesker forskelligt på prøven og giver sig selv forskellige grader af frihed under arbejdet.  Prøvesituationen er relativ fri pga. tavlernes ustrukturerede karakter.

Gennem prøven får vi indsigt i hvordan mennesker organiserer deres verden og hvorledes de forarbejder synsindtryk. Den perceptuelle proces er:

Først iagttages tavlerne. Dette sætter gang i billeder, der sammenholdes med blækklatterne for derefter at resultere i et tolkningsforslag. Der skabes billeder for det indre øje, man kontrollerer disse indre billeder med den ydre virkelighed i tavlen hvorefter man giver sit tolkningsforslag. Forskellige grader af bevidsthed er knyttet til processen, men den sidste mundtlige videregivelse af det man mener tavlen ligner, er den mest bevidste del. Og den der er genstand for mest kontrol. Nogle får f.eks. ideer som de ikke ønsker at videregive.  

4.4.2. Rorschachprøvens administration og prøveoptagelse (s.161)

Følgende siges til klienten/patienten ved opstart:

”Her er ti tavler. Jeg giver dig tavlerne en ad gangen, og så vil jeg bede dig kigge på dem og fortælle, hvad du syntes, det kan ligne…” (What might this be or what could you se at this card). Det er vigtigt at kun den tavle der arbejdes med ligger med forsiden op ad. Det står patienten frit at dreje tavlerne. Det er afgørende for kvaliteten af råprotokol, at alt skrives ned.  Patientens kognitive og emotionelle arbejdsindstilling er vigtig for prøvefortolkningen. Et aspekt ved patientens oplevelse er tydningsbevidstheden: Patientens evne til at fastholde at tavlerne ikke forestiller konkrete objekter. Hos psykotiske kan tydningsbevidstheden svigte, og de fastholder f.eks. at billedet er noget bestemt.  

Lokalisationsforholdene bør noteres ved prøveoptagelsen. Lokalisationerne er den geografiske afgrænsning på tavlerne.  

Det er vigtigt at patienten arbejder så frit og umiddelbart med prøven som muligt. Man må få patienten til at acceptere det spontane i prøvesituationen og skabe tryghed undervejs. For at prøven kan anses som valid skal der gives minimum 14 tolkninger samt svar til alle tavlerne. 

Inquiry  gennemføres efter prøveoptagelsen med henblik på lokalisation og determinanter. JF. Case om skizofren mand s.164. Under inquiry spørges der ikke ledende og selve scoringen foretages først når patienten er gået. Inquiry bør indeholde to elementer: anerkendelse af patientens produktivitet og ”prøven er færdig nu”, men hjælp mig med at se de svar du gav, vi går nu svarene igennem. Man skal ikke gå længere ind i sin spørgen end at lokalisation, determinant og indhold er kortlagt. Inquiry kræver som prøven en helt nødvendig forudsætning hvor man er fortrolig med Exners integrerede system. Rotation af tavlen kan være udtryk for, en søgende indstilling eller at personen føler sig truet af tavlens indhold. Smil kan rumme flere tolkninger: afstandstagen fra noget skræmmende, en privat indre forestillingsverden relateret til psykotisk tænkemåde, voldelige fantasier.  

P. Erdberg kommer med en oversigt over forventede reaktioner hos mennesker med en personlighedsorganisation identificeret ud fra DSM IV:  

Cluster A (skizotypal og paranoid): en introvert stil, projektion, spekulerer over betydningen af tavlerne, en del svar med menneskeligt indhold, mange detaljer. Skaber kognitive og ikke emotiolle relationer.  

Cluster B (histrionisk, borderline, narcissistisk og antisocial)

Det dramatiske cluster pga. intens emotionalitet. Emotionel styrke og intensitet. Styres af følelser og relateret til primær-proces tænkning f.eks. sammensmeltningsfantasier. Den histrioniske personlighed giver svar der illustrerer samarbejde og få tegn på agression. Den narcissistiske personlighed er karakteriseret ved fornemmelsen af omnipotens, behov for at præsentere sig som vigtig person.  

Cluster C (avoidant, dependent og obsessiv-kompulsiv)

Kan føle sig skamfuld og ydmyget. Nedvurdering af selvet og kun få aggressive svar: ”Jeg har aldrig været god til sådan noget”.  

Det er vigtigt at være opmærksom på de enkelte personers måde at løse opgaven på.  

4.4.3. Rorschachprøvens scoring og opgørelse (s.168).

Exner indebærer vurdering af dimensionerne: lokalisation, determinanter, indhold. Populærsvar, par, form-refleksion samt special scores.  

Lokalisation; Hvilken del af tavlen der er inddraget i tolkningen

Determinanter; (single eller kombination) Vedrører aspekter ved tavlen som betinger tolkning: form, bevægelse, farve, lys-mørke, parvise objekter, spejlbilleder.

Par; angivelse af to identiske objekter

Indhold; 21 mulige kategorier

Populær-svar; 23 i alt

Z-score; graden af perceptuel integration

Special scores; kodning for afvigelser 

En ny kodning er indført for svar der indeholder menneskelige repræsentationer (GHR good human representation & PHR poor human repræsentation). Forholdet mellem GHR og PHR er et nyt indeks til vurdering af objektrelationer.

Arbejder med en Rorschachprøve indeholder; prøveoptagelse, herunder registrering af arbejdsholdning, scoring, beregningsarbejde, fortolkning af data og rapportudarbejdelse.  

Hvis man følger Exners fortolkningsmetode starter man med

1) Cluster Interpretation. Her skelnes mellem Key variable (Tabel 13.4) som er de dominerende elementer i personlighedsstrukturen og Teritære variable (Tabel 13.5.) som ikke er så signifikante for personligheden som Key variable, men som bør følges.

PTI>3 betyder at mere end 3/5 af kriterierne i perceptuel thinking index er opfyldt svarende til alvorlige forstyrrelser i perception og tænkning. En værdi på 0 er udtryk for klarhed i perception og tænkning, mens en værdi på 5 er udtryk for det der svarer til en åbenlys psykotisk tilstand. PTI anvendes dimensionalt og ikke kategorialt.  

2) Den næste variabel i tabellen over fortolkningsrækken følger en kombination af depression og CDI (coping deficit index) 

3) Tredie variabel i tabellen er DEPI, depressionsindeks   

PTI – indekset kan grundlæggende sammenlignes med SCZI-indekset (afgørelsen af skitzofreni). Og erstatter flere steder SCZI. Hvert cluster afsluttes med dataanalyse.

Psykogrammet er hos Exner er opbygget efter personlighedsprofil (samme struktur for hvert psykogram ), og må kombineres med klinisk viden og fleksibilitet. Det er også muligt at anvende et psykogram hvor de kognitive aspekter vurderes først. Hvad der er nyt hos Exner er EA som viser noget om et bredt ressourceområde, idet man tager summen af bevæge- og farvesvar der giver oplysninger om copingmekanismer.  

De 11 nøglevariable:

De første fem henviser til psykopatologi og indgår i diagnostiske indeks

De sidste seks nøglevariable henviser til personlighedstræk der har indflydelse på beslutningsprocesser og igen adfærd.  En Interpretive Search Strategy baseres på nøglevariable.  Neden for gennemgås det indhold der er i personlighedsskemaet som ligger til grund for psykogrammet: Intellektuel funktionsmåde, kreativitet, psykosocial kompetence, affektforvaltning, forsvarsstil og potentiel eller reel psykopatologi.  

4.4.4. Vurdering af intellekt og kognitiv funktion (s. 173)

Der vurderes på baggrund af bla. formniveau, kvantitet og kvalitet ved enten M-svar eller W-svar. Formniveau er af central betydning for intellektuel formåen. Der ses ofte diskrepans mellem potentielle intellektuel udfoldelse og faktisk formåen. Formniveau siger noget om i hvilken grad potentialet er realiseret.

Kvantitet og kvalitet ved M-svar handler om forestillingsrigdom og empatiske funktioner. Mangel på M-svar kan indikere at ressourcer ikke udnyttes.

Kvantitet og kvalitet ved  helhedssvar (W svar) handler om en betydelig andel helhedssvar af god kvalitet.  

4.4.5. Vurdering af intellekt ud fra helhedssvar og svar der er kendetegnet ved høj forarbejdningsgrad (s. 174)

Fri adgang til intellektuelle ressourcer kan afspejles i et højt antal originale helhedssvar. Bizarre og formdårlige svar antyder alvorlige forstyrrelser i den intellektuelle funktion. En begrænsning i den intellektuelle udfoldelse giver sig ofte udslag i et højt antal dyresvar.

Succession handler om lokalisationsforløbet i tolkningerne inden for de enkelte tavler. I en ordnet succession, går man fra helheder til detaljer, hvilket anses som en effektiv udnyttelse af intellektet.  

4.4.6. Vurdering af kreativt potentiale (s.175)

Ved vurdering af det kreative potentiale ses der på fleksibilitet og variation i forestillingsindhold. Der skal således gerne være variation i brugen af lokalisationskategorier, determinanter og indholdskategorier. Vurdering af M svar spiller en stor rolle ved kreativt potentiale.  

4.4.7. Psykosocial kompetence (s.176)

Omhandler interpersonlig kompetence; herunder evne til introspektion og konfliktløsningsarbejde. Hvis PTI indekset er positivt, må man forvente svære emotionelle tilknytningsproblemer og forstyrrelser i tænkningen, hvilket påvirker kontakten til andre mennesker. Coping deficitindeks og depressionsindeks (MOR / morbid indhold) kan også være positive hvilket også påvirker psykosocial kompetence.  

4.4.8. Affektforvaltning og stemningsleje (s.176)

Der skelnes mellem tre former for kontrol; ydre, indre og kontrol på grund af hæmninger.

CF og C svar dominerer over FC svar = acting out

Dårligt formniveau i farvesvar = utilstrækkelig kontrol over følelsesmæssige impulser

C overstiger 2M og formprocenten er mindre end 30 = impulskontrol er skrøbelig

M svar = indikator på indre kontrol (ressourcer nok til at møde følelsesmæssige belastninger) Der skulle gerne mindst være 3 M-svar i en normal protokol, og mindst 5 hvis personen er introvert.  

Exners D score er central for vurdering af kontrol og stress-tolerance herunder forholdet mellem basale og aktuelle kontrolmekanismer. D score er en kombination mellem EA (indre ressourcer) og es (følsomheden overfor krav ude fra).

En D score på 0 er udtryk for at krav og ressourcer balancerer.  – 1 eller – 2 er tegn på nedsat kontrol og 1 eller 2 er udtryk for ressourcer mht. kontrol. 

Adj. D = habituelle funktionsmåde.   

4.4.9. Forsvarsstrukturen (s. 178)

RIAP har en beskrivelse af basale forsvarsmekanismer. Bygger på psykodynamisk tænkemåde. Exners scoring AG = Agression indeholder 5 kategorier. To af disse vedrører tidsdimensioner. AGPast er agressioner der lige er foregået mens AGPot er potentielle aggressive handlinger der er nært forestående/risiko for impuls gennembrud. To personlighedstyper fremhæves ASPD som er Antisocial Personality Disorder, den anden Psychopaths.  

4.4.10 Potentiel og reel psykopatologi (s.179) 

Ved denne dimension vurderes realitetsforankringen eller dømmekraften.

WDA% og X-% vurderes i denne sammenhæng. Exners system giver mulighed for at lave diagnostiske overvejelser. Positivt Exners PTI = sandsynligt at dømmekraften er alvorligt forstyrret.   

4.4.11 Fortolkning ud fra associationsforløbet (s. 180)

Man undersøger generelt arbejdsform, opgaveaccept, og karakteristiske reaktionsmåder overfor de enkelte tavler. Almindelige reaktioner er usikkerhed over for opgaven. Man undersøger fortællerstilen (affektiv, neutral, intellektualiserende, paranoid), grundighed, systematik eller springende associationer.

Indholdsfortolkningen er først og fremmest psykodynamisk og dybdepsykologisk.  

4.4.12. Udarbejdelse af psykogrammet, resumerende betragtninger

Exners key-variable = personlighedsmæssige dimensioner

PTI indeks positivt = skitzofrenisuspekte træk, den kognitive komponent først i tolkningsprocessen

DEPI positiv = depressionsindekset, affektive komponent først  i tolkningsprocessen  

4.5. Ord-associationsprøven    

Denne rapport indgår i Rapaport, Grill og Schafers diagnostiske prøvebatteri. Listen af ord består af substantiver, men 10 af dem kan også opfattes som verber. Det opfattes som en forstyrrelse hvis verberne opfattes som verber og ikke substantiver. I Danmark anvendes en version med 70 stimuliord, en del med neutralt indhold, mens andre på grund af deres relation til agression og seksuelle forestillinger lettere giver anledning til emotionalitet.  

Prøven består af to dele:

Først bedes personen sige det ord, der først falder ham ind: ”Jeg siger nu nogle ord til dig, og så skal du sige det første ord der falder dig ind, lige meget hvad det er”. I anden del af prøven bedes klienten reproducere sit endelige svar (reproduktionstest) til hvert stimulusord. Ordene tages i rækkefølge, som de står og reaktionstid registreres, ordene registreres sammen med andre reaktioner, der måtte fremkomme.  

Inquiry foretages straks efter reproduktionen.

Ord-associationsprøven giver to informationer:

1)      Et reaktionsord kan være så specielt at, et konfliktuelt forestillingsindhold er fremprovokeret.

2)      Stimulusord kan udløse en associativ forstyrrelse, som kan være del af associativ forstyrrelse  

4.5.1. Fortolkning af ord-associationsprøven (s.182)

Prøven indeholder prøveoptagelse, reproduktion og inquiry.

Man undersøger ord – mulige bevidste og ubevidste konflikområder og associative temaer. Der skelnes mellem

Nære associationer: ex.: gentagelse af stimulusord

Fjerne associationer: ex.: ingen forbindelse mellem stimulus ord og reaktionsord (bog – kalkun). 

Det fremhæves at testen er bedre til at afkræfte mistanke om alvorlig psykopatologi end til at bekræfte tilstedeværende psykopatologi. Reaktionstidsforlængelser og antal originalsvar på under 20 er alt andet lige tegn på fravær af psykopatologi. Svag reproduktionsdel indikerer mulige bevidsthedsforstyrrelser hos psykotiske patienter. Hukommelsesproblemer eller hjerneskade kan også overvejes. 

Testen gennemgås med henblik på identifikation af kognitiv stilart:

Affektiv stil: selvreference, affektive udbrud, private vurderinger, vekslende reaktionstider, visualiseringer (se eksempel side 184)

Inttelektualiserende stil: (se eksempel s. 185)

Hæmmende stil: Udtalte blokeringer, mangel på affekt, evt. depressivt farvet indhold, konkrete svar (se eksempel side 185)

Paranoide stil: Forlængede reaktionstider, snævre associationer, blokering, fjerne kryptiske associationer.  

Se lang liste over opmærksomheder over overvejelser om skitzofreni s.186.  

Associationsprøven er bedst egnet til at afdække regressive træk i tænkningen, særligt velegnet til undersøgelse af psykotiske patienter – specielt de skizofrene.   

4.7. Thematic Apperception Test (s. 190)

TAT er udviklet af psykologen Henry A. Murray, som var påvirket af psykoanalysen men udviklede sin egen ”personologi” der drejer sig om behov og motivation i relation til personligheden.  TAT består af en serie billeder, der viser mennesker i forskellige situationer, afspejler fler- eller tvetydige holdninger hos disse. Derved karakter af projektiv prøve. Den består af 30 billeder, hvoraf 1 er blankt. Man præsenterer patienten for 10 billeder den ene undersøgelsesdag og ti andre den næste dag. Ved administration af prøven opfordres patienterne til at bruge deres fantasi og fortælle hvad de mener personerne på billederne føler og tænker. Dernæst forklare deres handlinger. Historierne der fortælles er efter grundideen personligt farvede.

TAT giver mulighed for analyse af forsvarsmekanismer på psykodynamisk/analytisk grundlag.  

4.7.1. TAT-billedernes forestillingsindhold (s. 192)

Se listen over de forskellige billeders indhold opremset på side 192 – 193.

Tavler der altid anvendes er 1,2, 3BM, 4, 10 og 20.

TAT tavlerne afspejler i høj grad sociale samspilssituationer.  

4.7.2. Administration af TAT-prøven (s. 194)

Inden man går i gang må man udvælge tavler.

Under prøven skriver man så vidt muligt alt patienten siger ned.

 Instruktionen lyder: ”Nu vil jeg vise dig nogle billeder af mennesker i forskellige situationer. Jeg vil bede dig fortælle en historie til billederne. Du skal prøve at leve dig ind i personens følelser og tanker (…) ” 

4.7.3. Scoring og tolkning af TAT-prøven (s. 195)

Billede 1 anses som det vigtigste til beskrivelse af personlighedstræk. Identifikation med drengen er ofte let hvorfor forholdet til forældre belyses.

Billede 2 handler om selvstændighed i forhold til familien (datter-forældre relation eller trekantsdrama) . Billede 10 kan omhandle tæt emotionel kontakt mellem to voksne . Billede 13MF kan omhandle seksuelle konflikter – hvis der er forestillinger om drab (forestillinger om sanktioner og fængelsstraf) manglende antydninger af drab kan indikere manglende ansvarsfølelse og  acting-out. Prøven lægger generelt op til en analyse af kognitiv stil og man får indblik i patientens forsvarsstruktur.  

TAT-prøven i forhold til personlighedsskemaet

TAT-prøven kan som de andre vurderes på baggrund af personlighedsskemaer.  Intellektualiserende stil = affektisolering

Gentagelsesmønstre er nemme at få øje på i forbindelse med reaktionsstile. Man må identificere gentagelsesmønstre, ved at se på fællestræk.

Forsvarsmønstre

Perceptuelt forsvar er det vi ikke ser; det der ikke beskrives eller bruges tid på at finde ex.: revolveren som truende genstand overses.

Det psykomotoriske mønster

Det psykomotoriske mønster afspejles i mimik, gester, motorik og håndskrift. Man leder efter mønstre og brud på mønstre her.  

Anne E. Thomsons analysemetode (s. 198)

Her analyseres de enkelte TAT-billeder ud fra ”Affect Maturity Scale”.  

Niveau 1: Følelserne er af begivenhedsmæssig karakter

Niveau 2.: Svag tilskrivning af emotioner til personer eller fortælleren ændrer på personens følelser

Niveau 3: Ingen forståelse af at to kan opleve samme følelse på forskellig baggrund

Niveau 4: Følelser tilskrives psykologiske tilstande, følelsen er individualiseret + konfliktmateriale søges løst (han elsker hende, men ønsker at komme væk)

Niveau 5: Personen oplever blandede og modsatrettede følelser. 

Thomson skelner mellem kognitivt syn på affekter og intentionelt syn på affekter (emotioner rettet mod objekter ex.: hvis man er vred er man vred på nogen).

Affekt Maturity danner en evne der bestemmer hvordan en person oplever og håndterer sine følelser.