Gold, J. M. & Green, M. F. (2005). Schizophrenia: Cognition. I B. J. Sadock, & V. A. Sadock (Eds.), (8th Ed.) Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott, Williams & Wilkins.

Formål: Fokus på forskellige kognitive funktioner, der er fundet at være forringet hos skizofrene.

Historik

Skizofreni er en sygdom i hjernen, dokumenteret gennem CT studier som viser forstørrede ventrikler hos patienter med skizofreni.

Kognitive deficits som forløber for skizofreni

Neuroudviklingsforskningen foreslår at abnormiteter i kognitive funktioner forøger risikoen væsentligt for senere at udvikle skizofreni.

• Af en kohort på 5000 børn hvor 30 af dem senere fik diagnosticeret skizofreni: adskilte de skizofrene sig fra kontroller ved at de sad, stod, gik og talte en anelse senere.
• Militærstudier: Personer som senere udviklede skizofreni, udviste som unge signifikante forringelser i intelligens sammenlignet med kontrolpersoner: à lav intelligens er en risikofaktor for senere udvikling af skizofreni. Mere specifikt viser studier at specielt forringelse i opmærksomhed og korttidshukommelse i barndommen og ungdommen er et mere følsomt mål for skizofreni tilbøjelighed.
• Ikke-psykotiske bipolare patienter udviste dog ikke disse intelligensforringelser, hvilket taler for at forringelser i intelligens er relativt specifikt for skizofreni og reflekterer såedes ikke overordnet risiko for udvikling af psykiatriske lidelser

 

Deficit mønstre observeret efter første symptomepisode

• Ved sammenligning af kognitive funktioner i barndommen/ungdommen inden symptom udbryd og de kognitive funktioner efter det første skizofreni udbryd, ses at første-episodes patienter udviser meget sværere neuropsykologiske forringelser

–> hvilket taler for at et signifikant intellektuelt forfald indtræffer omkring det                 tidspunkt hvor symptomerne viser sig for alvor.

• Litteraturen peger på at patienter efter første symptom episode udviser:

1) betydelig større deficits på mange kognitive domæner (motoriske, visiospatiale,        opmærksomhed, eksekutive og hukommelse).

2) variation i omfanget af forringelse på tværs af domænerne, men at       hukommelse og eksekutive funktioner er de to domæner hvor de skizofrene udviser              størst forringelse.

 

Forløb

Meget forskning tyder på, at det svækkede kognitive niveau, efter den første symptom episode hos skizofrene grundlæggende er stabil over tid, i hvert fald mellem 40-60 års alderen.

Aldring:

–         Højere uddannelse og gode kognitive evner tænkes at have en buffer effekt på den negative indvirkning som aldringen og sygdomme har.

–         I forlængelse heraf tænkes det, at i og med at skizofrene allerede tidlig udviser kognitiv svækkelse, såvel som en forøgelse af disse efter det første symptomudbrud, må de være endnu mere modtagelige overfor de skadelige kognitive forringelser som kommer med alderen.

Forholdet mellem kognitiv præstation og symptomer

Flere studier støtter op om at der ikke er nogen sammenhæng mellem den kognitive præstation og sværhedsgraden af de skizofrene symptomer. Argumenterne er bl.a. at:

1)      Mange patienter udviser kognitive forringelser inden de udvikler psykotiske symptomer

2)      Mange pårørende til skizofrene har også kognitive forringelser, men udviser ikke psykotiske symptomer.

3)      Nye generationer af antipsykotisk medicin har en markant effekt på de kliniske symptomer fx psykotiske symptomer, men kun meget lille effekt på det kognitive niveau.

–> Dette indikerer at de kognitive funktioner og skizofrene symptomer er medieret af forskellige neurale systemer.

MENS der ikke er sammenhæng mellem præstation i forskellige kognitive domæner og positive symptomer, er der en klar sammenhæng mellem kognitiv præstation og negative symptomer.

Vigtigt: begrebsmæssig skelnen mellem de kognitive mekanismer involveret i symptomfremkaldelsen og de kognitive mekanismer og systemer som er underliggende intellektuelle præstationer:

–         Auditive hallucinationer: må medieres gennem sproget og perceptuelle mekanismer

–         Vrangforestillinger: må medieres gennem ræssonering, logiske slutninger og vurderinger

–         Formelle tankeforstyrrelser: må involvere sprogprocessering.

–> Derfor ingen tvivl om at de skizofrene symptomer involverer kognitive processer.

Individuelle forskelle

Skizofreni er en heterogen lidelse og der er stor forskel i hvor kognitivt svækkede skizofrene er.

MEN denne store variation i kognitive præstationer ser også hos raske personer. Derfor må de symptomer/kognitive variationer der ses hos skizofrene, være forventelige og fundamentalt set et almindeligt fænomen.

Forskellen i præstation reflekterer genetiske og miljømæssige forskelle på tværs af individerne.

Det har vist sig, at være svært at bruge kognitive målinger i diagnosticeringen af skizofreni. Ved hvilken som helt cut score, er det sandsynligt at fejlklassificere raske personer der ligger i den lave ende af normalfordelingen og ligesom højt fungerende individer kan fejlklassificeres som raske. MEN det er ubestrideligt af en eller anden for form kognitiv forringelse ses hos størstedelen af patienterne med skizofreni.

 

Kognitive deficits som risikomarkører for skizofreni

Høj-risiko studier (der undersøger børn til skizofrene forældre) viser at:

–         Mange af dem, der som voksne udviklede skizofren, udviste som børn forringelser i opmærksomhed à dvs. at tidligere kognitive markører direkte kan knyttes til den kliniske fænotype.

–         Udvikling af skizofreni har tydeligvis en genetisk faktor, men hos enæggede tvillinger er risikoen for at begge udvikler skizofreni kun 50% – derfor kan udviklingen af skizofreni  ikke udelukkende ske på basis af genetiske faktorer men i stedet skyldes mange forskellige miljøfaktorer.

Kognition som endofænotype

Kognitive abnormiteter set hos slægtninge til skizofrene betragtes som endofænotypiske markører, hvilket henviser til en genetisk transmitteret neurobiologisk abnormitet, en abnormitet som er associeret med skizofrenilidelsen, og som er til stede hos slægtninge, men som ikke udviser den fulde kliniske fænotype.

Familiestudier har dokumenteret følgende:

1)      Næsten alle kognitive forringelser set hos skizofrene, er blevet dokumenteret også at ses hos upåvirkede slægtninge, dog ikke så slemt som hos patienterne

2)      Ulig patienterne er der meget større variation i disse abnormiteter hos slægtninge.

à Mange af de kognitive abnormiteter rapporteret blandt de skizofrene er sværere og mere frekvente sammenlignet med slægtninges kognitive abnormiteter. Selvom slægtninge udviser psykiatriske abnormiteter, er disse symptomer ikke svære nok til at opfylde kriterierne for en af de psykotiske spektrum forstyrrelser.

Kognitionens betydning for patientens funktion

–         Det er vist at nogle kognitive mekanismer fx verbal hukommelse, problemløsning osv., nogle mere end andre, er relateret til det patienternes overordnede funktion fx. deres sociale funktion og graden af om de kan klare sig selv.

–         Til forskel fra de kognitive forringelser, er de psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger) relativt dårlige til at forudsige patientens ”daglige” funktion.

Medicinsk behandlings indflydelse på kognitive funktioner.

–         1. generations medikamenter: har en meget lille positiv effekt på kognitions niveuaet, men har til gengæld stor effekt på de psykotiske symptomer.

–         2. generations medikamenter: virker mere lovende, og medicinen hjælper på de kognitive forringelser. MEN disse medikamenter normaliserer på ingen måde de kognitive forringelser karakteristisk for skizofreni.

Teoretiske tilgange, baseret på kognitiv videnskab, forklarer de kognitive deficitter ud fra

– Kontekst processerings vanskeligheder

– Manglende processerings ressourcer

– Perceptuelle forringelser