Gade, A., Gerlach, C., Starrfelt, R., & Pedersen, P.M. (Red.)(2009). Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund

Depression rammer primært følelserne og reguleringen af følelserne, udover det sænkede stemningsleje ses også forstyrrelser i kropslige og kognitive funktioner. 

Epidemiologi

–          2-3 % menes at lide af en depression.

–          Kvinder har dobbelt risiko for udvikling af depression end mænd.

–          Risikoen for udvikling af flere depressive episoder, stiger med antallet af tidligere depressioner.  

Diagnostiske kriterier

Følgende skal være til stede hver dag eller næsten hver dag og mindst i 14 dage:

Gruppe 1 symptomer:

Nedtrykthed; markant nedsat lyst eller interesser: reduceret energi og svær træthed.

Gruppe 2 symptomer: Nedsat selvtillid selvbebrejdelse og svær skyldfølelse: tanker om død og selvmord; problemer med tænkning og koncentration svær indre uro eller hæmning: søvnforstyrrelser; væsentlige ændringer i vægt eller appetit.  

Depression kan være et led i en unipolar eller bipolar depression. 

Neuropsykologiske forstyrrelser

Mange depressive føler ikke, at de kan fungere i deres hverdag, dette skyldes til dels det sænkede stemningsleje, men i høj grad også de medfølgende kognitive forstyrrelser. Deprimerede har mange og vidt spredte kognitive symptomer – en heterogen lidelse. 

Motivation

–          Deprimerede patienter, ulig raske, reagerer med at opgive, hvis de i test indledningsvist kommer til at lave fejl. à raske lærer normalt af fejlen og forbedrer præstationen, men ikke deprimerede. – dette ses som et motivationelt betinget fænomen. 

Perception

–          Forringet hørelse ved svage lyde

–          Behøver længere eksponeringstid ved visuelle stimuli.

= den forringede perception skyldes ikke dysfunktion i de respektive sanseorganer, men en forstyrrelse i kognitiv bearbejdning af sansestimuli. 

Koncentration og psykomotorisk tempo

–          Påvirker samtlige opmærksomhedsfunktioner: delt, selektiv, fastholdt og opmærksomhedskontrol. à påvirker i høj grad patienternes dagligdag.

–          Disse symptomer kan optræde før sygdomsdebut.

–          Respons på antidepressiv behandling kan registreres ved bedring af koncentrationen.

Hukommelse og indlæring

–          Hukommelsen påvirkes så meget, at mange patienter tror at de er demente – psykodemens – svære hukommelsesforstyrrelser, men som er reversible når patienter kommer sig.

–          Både verbal og non-.verbal langtidshukommelse kan rammes

–          Implicit hukommelse og semantisk hukommelse er mindre påvirket end episodisk hukommelse.

–          Hukommelse har et særligt samspil med følelser: deprimerede patienter har en tendens til at glemme positive hændelser, men negativ hændelser huskes og fremstår detaljerede. Dette kaldes for ”negativitets bias”.

Eksekutive funktioner

–          Eksekutive funktioner menes i højere grad at trække på frontale processer, og nogle undersøgelser viser at depressive har nedsat funktion på såkaldte frontale test fx Tower of London og WCST.

Jeg har udeladt at skrive noter til s. 404-405, synes ikke det var så væsentligt!

Depression alder og demens

Hos nogle patienter med tilbagevendende depressioner ses et skift i symptomerne: fx i starten domineret af stemningslejeændringer men med stigende alder præges de mere af langsomhed og ændringer i tænkning.

–          Sen debut: større vanskeligheder i eksekutive funktioner.

Differentialdiagnosen mellem depression og demens er vigtig i forhold til behandling, men der kompliceret bl.a. fordi de ofte optræder sammen, og op til halvdelen af de ældre har demens.

Depression har vist at være en risikofaktor for senere at udvikle demens.

Patofysiologiske mekanismer

Depression er ikke en sygdom, vis forklaring skal findes i ét enkelt gen, en hjerneregion eller i et neurotransmitter stof. Depression er en forstyrrelse i et eller flere netværk, hvor den depressive periode er et samlet resultat af fejl i reguleringen af netværket i en periode med kognitiv, emotionel eller somatisk stress. 

Den ventromediale frontallap og deres forbindelser til mere dorsale dele af frontallapperne, det limbiske system og striatum og thalamus = fronto-striato-limbisk system = Nautas sløjfe

à Ved depression ses abnormiteter i disse neurale systemer som ellers modulerer emotioner og emotionel adfærd.

Specielt peger resultater på, at der kan være en forstyrrelse i en dæmpende indflydelse fra gyrus cingualris anterior på en overaktiv amygdala.

Strukturelle ændringer

–          Øget forekomst af læsioner i hvid substans (udtryk for at myelinholdige nerveskeder er tyndere end normalt), mest forstyrrede var frontal kortex og basalganglierne.

–          Hippocampus var i gns. mindre hos depressive

–          Volumen af den ventrale del af gyrus singularis anterior var reduceret til næsten halvdelen hos patienter med bipolare depressioner.

Funktionelle ændringer

–          Overaktivering i depressionsperioder i Hippocampus, i limbiske områder specielt i amygdala.

–          Ved aktiverings studier udviser amygdala en kraftigere og mere langvarig aktivering hos depressive

–          Dele af orbitofrontal kortex er typisk overaktiveret.

Genetiske faktorer og stress

Grundlæggende antagelse, at der i depression både indgår prædisponerende sårbarhedsfaktorer og miljøfaktorer i form af stress, tab eller anden modgang.

Genetiske faktorer:

Skyldes bidrag af mange forskellige gener. Interessen har været på gener der udtrykkes i receptorer eller på anden vis i forbindelse med transmittersystemer, dvs. monoaminerne: dopamin, norandrenalin og især serotonin.

Transmittergenet 5HTT:

Koder for den mekanisme som sørger for at serotonin bliver genoptaget i præsynapsen, dens effektivitet er afgørende for mængden af tilgængelig serotonin.

SSRI virker ved at hæmme genoptagelsen og dermed øge mængden af tilgængelig serotonin.

5-HTT-genet findes i et kort allel variant (s-allel) og en lang variant (l-allel). S-allelen er forbundet med lavere transkriptionseffekt end l-allelen, så produktion af transporteren hos personer med én eller to s-alleler er mindre effektiv – det er paradoksalt nok s-allelen der er forbundet med en sårbarhed overfor depression. S-allelen er desuden forbundet med personlighedstrækket neuroticisme, hvilket også er en sårbarhedsfaktor for depression.

–          Undersøgelser viser, at der ikke er forskel på depressionshyppigheden hos personer med en l-allel med få eller mange stressende livsbegivenheder

–          Hos bærere af en og især to s-alleler steg forekomster af depression omtrent lineært med antallet stressfulde livsbegivenheder.

–          Amygdala aktivering med frygtsomme ansigter er mere udtalt hos bærere af s-allel i 5-HTT-genet.

5-HTT er ikke den eneste kendte genetiske sårbarhedsfaktor for depression, om end den der er mest udforsket.

Andre patofysiologiske hypoteser

Monoaminerge hypotese: depression er et resultat af en kemisk ubalance. En utilstrækkelig monoaminerg transmission, og bedring ved medicinsk behandling, skal ses som en reetablering af normale synaptiske niveauer af serotonin og norandrenalin.

à Der er dog flere ting der strider i mod at denne hypotese skulle kunne forklare depression.

Glukokortikoide hypotesen: stress og dysfunktion i den såkaldte hypothalamus-hypofyse-binyrebak (HPA)-akse. Neuroner i en kerne i hypothalamus udskiller kortikotropin-frigørende hormon som i hypofysen stimulerer dannelse og frigivelse til blodet af adrenokortikotrofisk hormon (ACTH), som i binyrernes bark stimulerer dannelse og frigivelse af glukokotrikoider herunder kortisol.  Systemet aktiveres under stress og belastning, og det har som funktion at øge individers handleberedskab. Det er selvregulerende i kraft at negativ feedback mekanismer.

Der er forstyrrelser i reguleringen af HPA-aksen hos ca. halvdelen af patienter med depression.

Centrale fund med amygdala

–          Hos normale var der øget aktivering ved positive ord, men nedsat aktivering ved negativt ord.  Modsat udviste de deprimerede en markant nedsat aktivitet ved positive ord og øget aktivering med negative ord.

–          Abnormt forøget aktivering af amygdala hos depressive  ved præsentation af ansigter med vrede, sorgfulde eller frygtsomme ansigtsudtryk.

Amygdala er tilsyneladende specialiseret i emotionelle stimuli og specielt ansigter og frygtsomme udtryk aktiverer amygdala. Antagelsen er at en væsentlig funktion ved amygdala, er at drive opmærksomheden mod de emotionelle begivenheder, som er markante og biologiske relevante, men evt. tvetydige og som kræver yderligere bearbejdning.

Behandling

–          Kognitiv terapi

–          Medicinsk SSRI-behandling (hyppigste førstegangsvalg)

à Omtrent samme effekt af psykologisk og farmakologisk behandling ved lette og moderate depressioner. – Ingen af disse behandlingsformer virker ved svære depressioner.  

à Her anvendes ældre behandlingsformer: tricykliske farmaka, MAO-hæmmere og elektrokonvulsiv behandling.