Gade, A. et al (2009). Klinisk neuropsykologi. Kap. 14 Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd

Gade, A., Gerlach, C., Starrfelt, R., & Pedersen, P.M. (Red.) (2009). Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund, kap. 14: Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd

Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd

Apati: i klinisk forstand er mangel på motivation, som giver sig udslag i nedsat evne til at handle. føle og danne tanker, selvom der ikke er primære forstyrrelser i motorik eller kognition. Kaldes i nogle traditioner abuli.

Akinetisk mutisme

Akinetisk mutisme: Totalt ophør af viljemæssig funktion. Skyldes som regel bilaterale læsioner af gyrus cingularis anterior. Må skelnes fra locked in syndromet hvor skade op hjernestammen ved bunden af pons forårsager svær paralyse af hele kroppen undtagen øjnenen. Det må ligeledes skelnes fra persisterende vegetativ tilstand.

ERP målinger viser at akinetisk mutistiske patienter modtager kognitive signaler normalt.

Anses for at vlre uden specifikke behandlingmuligheder bortset fra dopaminerge midler.

Akinesi

Kan defineres som fravær af eller vanskeligheder ved initieringen af bevægelser uden læsioner i de motoriske baner. Bradykinesi er langsomhed i bevægelser.

à Er et kardinalsymptom ved mange basalganglier lidelser, bl.a. Parkiinsons.

Vigtige regioner og kredsløb ved apati og abuli

Nautas sløjfe

Består af to limbiske frontostriatale kredsløb plus forbindelserne til og fra amygdala.

Striatum

Består af nukleus caudatus, putamen og nukleus accumbens. Ved læsioner i putamen ses typisk akinesi, mens apati ses oftest ved læsioner i den ventromediale del af nukleus caudatus.

Pallidum

Ligger ventralt i forlængelse af globus pallidus. Bilaterale læsioner er sjældne, men kan forekomme efter iltmangel, fx ved kulilteforgiftning.

Den mediodorsale kerne (MD) i thalamus

Bilaterale læsioner er hyppige, da der er vaskulær forsyning af begge sider fra et enkelt kar.

Prefrontale kortex og gyrus cingularis anterior

Der forekommer pseudopsykopati og pseudidepression ved orbitale og dorsolaterale prefrontale læsioner.

Habibs gear-model

Den limbiske sløjfe (Nautas sløjfe) driver spontan tankevirksomhed og målrettede handlinger. Den grundlæggende emotionelle mekanisme er forstærkningsbaseret indlæring af hvad der er vigtigt, hvor amygdala spiller ind, under konstant reevaluering i orbitofrontal kortex under indtryk af ændrede betingelser.

à Er en model for sammenhængen mellem emotioner og handlinger som grundlag for motivation.

Apati ved demenssygdomme

Alzheimers: Der er fundet en forekomst af apati på ca. 60 % af alzheimerpatienter. Der ses også en klar sammenhæng mellem apati og eksekutive forstyrrelser.

à Der er fundet sammenhæng mellem apati og den regionale blodgennemstrømning med nedsættelse i de orbitale og mediale dele af frontallapperne, i nogle tilfælde specielt gyrus cingularis anterior (ACC). Der er også sammenhæng mellem apati og atrofi specifikt i ACC.

Frontotemporal demens: apati og andre adfærdsændringer er kardinalsymptomer ved denne demenstype. Apati er linket til vævstab i den ventromediale prefrontale kortex i en halvcirkel foran den rostrale ACC.

Negative symptomer ved skizofreni

Mange studier har fundet nedsat aktivering af frontallapperne ved skizofreni (hypofrontalitet) under løsning af frontallapsopgaver såsom WCST  + patienterne klarede sig dårligere end kontrolpersonerne. Specielt de negative symptomer er fundet at hænge sammen med omfattende og vidtspredte ændringer i grå substans, herunder markant i ACC.

Konklusivt om apati

”Konklusionen på denne gennemgang af litteraturen om apati er, at den meget éntydigt støtter en hypotese om forstyrelser i ACC og andre elementer i de limbiske frontostriatale kredsløb (…) som det patoanatomiske grundlag. Der er også støtte til en ide om, at dopaminerge mekanismer er en del af grundlaget.” (Gade, p. 220)

Perseveration og stereotypier

Perseveration: er fortsættelse af en handling eller gentagelse af en tidligere handling hvor det ikke længere tjener noget formål eller er hensigtsmæssigt. Er et af de hyppigst observerede og omtalte symptomer ved læsioner i frontallapperne.

3 typer perseveration:

  1. En handling/ytring gentages, selvom en ny handling/ytring ville være passende i situationen
  2. Patienten har problemer med at afslutte en påbegyndt handling.
  3. Vanskelighed ved at skrifte handling eller tankegang når betingelserne ændrer sig.

Sproglig perseveration ved afasi er ved hjernekirurgi blevet kædet sammen med stimulation af caudatus.

Perseveration ved unilateral neglekt: kan hos nogle ses ved ekstra streger  i udstregningsopgaver fx. Ligesom neglekt, er det også vist, at perseveration responderer på behandling med prismebriller.

Stereotypier:

En stereotypi er en repetitiv handling uden formål. Stereotypier forekommer langt oftere og mere intens hos børn og voksne med mental retardering, autisme, psykose eller døvhed.

Ved frontoteporal demens forekommer der stereotype og ritualistiske handlinger hos over halvdelen ca. fra sygdommens begyndelse, og de optræder typisk sammen med apati, agitation, disinhibition, perseveration og ændrede spisevaner. Her er der også en sammenhæng med vævstab i ACC.

Stereotypier er normalt ved autisme og mental retardering. Der er ved autisme påvist en sammenhæng mellem sværhedsgrad af stereotypi og størrelsen af basalganglierne, særligt nucleus caudatus. à Mange stereotype adfærdsformer er også indlærte og påvirkes af positive og negative forstærkingsmekanismer, ligesom i almindelig adaptiv adfærd.

Griberefleks, utilization adfærd og anarkisk hånd

Griberefleks er en naturlig refleks hos spædbørn, men er ikke normal for voksne. Ved læsion i frontallapperne kan en sådan dog ”gen”opstå hvorfor man taler om, at en primitiv motisk respons er blevet sat fri. Ved læsion i frontallapperne tabes disses hæmmende funktion, hvorfor der omsættes aktivitet i parietallappen à automatisk handling.

Utilization-adfærd er den tilsyneladende automatiske rækken ud efter og brug af tilfældige genstande, som fanger patientens opmærksomhed, også når det efter omstændighederne er upassende. Spontan utilization-adfærd er ikke hyppig, men den findes. Symptomet ses i overvejende grad efter læsioner i supplementærmotorisk område (SMA) og ACC, men der er også tilfælde hvor læsionen har været i den mediale thalamus og i basalganglierne, særligt nukleus caudatus.

Anarkisk hånd, omtales også som alien hand, udfører den ene hånd komplekse bevægelse og handlinger, som er målrettede, men som ikke er ønskede af patienten. Det er uklart om læsion i SMA alene kan give anarkisk hånd, eller om der kræves samtidig forekomst af læsion i både SMA og corpus callosum.

Det er blevet foreslået at utlizationsadfærd er udtryk for en dobbelt-anarkisk hånd. I denne forståelse er begge symptomer udtryk for den ændrede balance mellem et medialt motorisk system, der er skadet og et lateralt system dom uden den indre modvægt udløser sammensatte bevægelser alene på grundlag af taktile og visuelle stimuli. Forskellen er, at patienten med anarkisk hånd oplever bevægelserne som ufrivillige, mens dette ikke er tilfældet ved utilizationsadfærd-

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s