Breier, A. (2004). Diagnostic classification of the psychoses: historical context and implications for neurobiology. In D.S. Charney & E.J. Nestler (Eds.),(2nd.Ed.). Neurobiology of mental illness. New York: Oxford University Press. 

Formål: Artiklen undersøger kritisk det nuværende klassifikationssystem for skizofreni. Desuden er fokus på de kliniske træk ved skizofreni, for herigennem at se på hvordan disse kan bidrage til en bedre forståelse for de forskellige skizofrene fænotyper.

–> Det foreslås at skizofreni er et sæt af mange og ætiologisk forskellige subtyper, og at diagnosen skizofreni derfor er for bred. En opdeling i mere snævert definerede subtyper, kan føre til fremskridt i forståelsen af skizofreni og i skizofreniforskningen. Der er dog delte meninger om dette synspunkt!

                                                                                                                                                          

Trods store fremskridt i skizofreniforskningen, mangler spørgsmålet om lidelsens ætiologi og patofysiologi stadig at blive besvaret.

Historisk oprids og Moderne klassifikations systemer

De første operationaliserede diagnostiske kriterier blev publiceret af Feighner i 1972 à disse kriterier blev senere revideret for at forbedre reliabiliteten af kriterierne (RCD). Feighner og RCD har haft stor indflydelse på de nuværende guidelines for psykiatrisk sygdomslære, DSM.

Man adskiller skizofreni fra andre psykotiske lidelser bl.a. ud fra: ledsagende humør problemer, varigheden af de psykotiske symptomer og fraværet af kerne psykotiske symptomer.

–       Skizo-affektiv: blanding af skizofreni og primære affektive lidelser.

–       Akut skizofreni: skizofreni symptomer har varet mindst 1 måned men max 6 måneder

–       Kort psykotiske lidelse: varer mindst en dag, men max 1 måned

Debat: I det følgende skitseres den debat som omhandler om hvorvidt de diagnostiske kriterier for skizofreni er for brede eller for snævre for neurobiologisk forskning – Der er delte meninger.

 

Skizofreni er for snævert defineret!

Genetiske studier foreslår at definitionen er for snæver fordi:

–       Undersøgelser viser, at der er signifikant højere rater af ikke-affektive psykotiske blandt de biologiske slægtninge til skizofrene.

–       Risikoen for udvikling af skizoaffektive lidelser og atypiske psykoser, hos 1. grads slægtninge er 7,1% –  men kun 0.9% hos kontrolfamilier = dette taler for inklusion af skizoaffektive lidelser i det skizofrene spektrum.

–       De tre personlighedsforstyrrelser som deler kliniske træk med skizofreni er: paranoid, skizotypisk og skizoid personlighedsforstyrrelse: Paranoide/skizotypiske personlighedsforstyrrelser har en prævalens på 8,2% i skizofrene familier, mod kun 1,7% i kontrolfamilier.

–       MEN der er ikke fundet belæg for at primære affektive lidelser optræder oftere i skizofrene familier.

Skizofreni er for bredt defineret

De som er tilhængere af at skizofreni diagnosen er for bredt defineret mener at skizofreni har en heterogen ætiologi og patofysiologi (består af mange forskellige adskilte sygdomsenheder), og at denne heterogenitet forklarer de mange forskellige subtyper der findes indenfor skizofrenien. Ved opdeling af skizofreni i flere subgrupper, vil heterogeniteten reduceres.

Måder hvorpå man kan kategorisere forskellige skizofrene subgrupper:

–> Det at skizofrene udviser forskellige symptommønstre, sygdomsforløb og kognitive forringelser taler for en yderligere opdeling af skizofrene i subgrupper.

 

Positive, desorganiserede og negative symptomer

–       Crow foreslår at skizofreni kan opdeles i to syndromer, idet skizofrene ofte enten udviser positive eller negative symptomer.

• Type I skizofreni med positive symptomer: Pludselig sygdomsbegyndelse, gode prognose, og god respons på neuroleptisk medicin
• Type II skizofreni med negative symptomer: kronisk forløb, dårlig prognose, inadækvat respons på medicin.

–       Faktor analyser afviser dog dette og peger på at der i stedet er 3 symptomdimensioner, og at disse bedre kan opdele skizofrenipatienterne. 1. psykotiske symptomer 2. disorganisering 3. negative symptomer.

–       Baseret på data om skizofrene patienters sygdomsforløb, kan prognosen også være en potentiel variabel til klassificering af skizofrene og at prognosen måske kan skyldes adskilte sygdomsprocesser (Prognoserne er heterogene – nogle klarer sig godt, mens andre ikke gør).

–       Desuden kan respons på behandling også være en informativ klassificering.

Skizofreni prodrom

Skizofrene kan også deles op efter hvilke sygdomstegn, de har haft før sygdommen brød ud (”sygdomstegn i den prodromale fase”).

Strukturerede diagnostiske interviews til at identificere prodromale sygdomstegn er udviklet og noget tyder på at man kan forsinke eller forebygge udbruddet hos unge prodromale patienter gennem medicinske behandling.

 

Genetiske studier og kognitive forringelser

Det er velkendt at skizofrene udviser primære kognitive vanskeligheder: hukommelse, indlæring, opmærksomhed og informationsprocessering. Forskning peger på at kognitive forringelser hos skizofrene er relativt stabil. Derimod hænger de negative symptomer sammen med graden af kognitive forstyrrelser, og kun ved bedring af de negative symptomer ses bedring i kognitionen.

Ved undersøgelse af børn til skizofrene forældre fandt man, at børnene havde verbale hukommelses-, motoriske- og opmærksomhedsvanskeligheder sammenlignet med kontroler og børn til forældre med affektive lidelser.

 

Genetiske mekanismer og endofænotype-begrebet

COMT genet har vist at være relevant for kognitive funktioner og herigennem relevant for undersøgelse af den skizofrene fænotype. COMT har en kritisk rolle i nedbrydningen af præfrontal dopamin i præfrontal kortex og for hvor meget dopamin der er til stede i synapsen (Optimal dopamin i synapsekløften i præfrontal kortex, gør os skarpere), og pga. af dopamins vigtige rolle i præfrontale funktioner, er COMT blevet relateret til de kognitive forringelser set hos skizofrene.

Det er blevet hypotiseret af det såkaldte val allel fører til relativt større præfrontal dopamin inaktivering som resulterer i forringelser i de præfrontale kognitive funktioner. Man har fundet at individer med val allel havde dårligere kognitive funktioner sammenlignet med dem uden denne gen-variant.

–> COMT kan ses som et risikogen!

Fra noter fra undervisning: COMT genet kan det højst forklare nogle få procent af skizofrenisymptomerne. COMT generne er meget sjældne genetiske varianter og hvis de er til stede vil det alligevel kun være med 50% risiko for udvikling af skizofreni. Så man kan sige alt i alt vil de kun kunne sige noget om en ganske lille procentdel af de skizofrene.

Opsummering (Liv):

Meget taler altså for at der er cirka 4 forskellige symptomdimensioner som kunne danne baggrund for yderligere opdeling af skizofreni (hvis altså jeg har forstået det rigtigt):

–       Positive symptomer

–       Negative symptomer

–       Disorganisering

–       Kognitive defekter

Implikationer for fremtidig diagnosticerings tilgange til skizofreni

Fordele: Der er mange fordele ved at bruge det nuværende klassifikationssystem: indeholder klare symptomdefinitioner, brugbar klinisk information og gode beskrivelser af de 5 klassiske skizofreni subtyper.

Begrænsninger: Klassifikationen giver ikke afgørende og vigtig information til patienter, klinikere og forskere ift.: adskilte patologiske subtyper, de langsigtede prognoser og forudsigelser om behandlingsrespons.