Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E. J., Milham, M. P., & Tannock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, 10, 117-123.

Formål: At revurdere de nuværende dominerende kognitive modeller om ADHD. Hypotesen om at ADHD afspejler en primær deficit i hæmning af eksekutive funktioner, udfordres. Artiklen tager de eksekutive funktioner op til genovervejelse, ved at skelnen mellem ”hot” og ”cold” eksekutive funktioner. Castellanos og kollegaer er desuden fortalere for at en interaktionen mellem parallel processerende baner potentielt er skyld i ADHD’s dysfunktioner.

 

Introduktion

Gennemtrængende adfærds symptomer hos ADHD er hyperaktivitet, impulsivitet og uopmærksomhed i begyndelsen af barndommen. Selvom der endnu ikke er identificeret bestemte risikogener, er det bekræftet, at flere gener relateret til monoaminerg neuromodulation bidrager til den overordnede ADHD fænotype.

Derudover er der robuste beviser på at der i hjerneregioner vitale for kognitive funktioner er fundet strukturelle, funktionelle og neurokemiske hjerneforskelle hos ADHD individer sammenlignet med normale (s. 117).

Udvikling af kognitive modeller over ADHD

Barkley (1997) var en af de første til at lave en omfattende teori om ADHD. Teorien gik på at kerne forstyrrelsen i ADHD skyldtes mangelfuld hæmning af kontrol, og at sekundære forstyrrelser skyldtes dysfunktion i andre kognitive processer. Man antog at disse hæmnings dysfunktioner og de bredere eksekutive dysfunktioner var mulige at observere/teste hos alle ADHD børn – dette har siden været det dominerende paradigme indenfor ADHD.

Men når man har testet børn med ADHD for mangelfuld hæmning af primære eksekutive funktioner, er resultaterne ikke entydige (kun hæmning af motoriske eksekutive funktioner er der klare beviser for hos ADHD børn).

Stop-opgave og Go/No-go opgaver er blevet brugt til at undersøge ADHD børns evne til motorisk respons hæmning. Læsionsstudier og billeddannelsesstudier peger på at højre inferior prefrontal kortex er en vigtig region for effektivt at udføre ”Stop-opgaver”. Disse opgaver tester børns reaktionstiden ift. til en bestemt stimuli og deres evne til at forstå instruktioner omhandlende opgaven”. ADHD børn udviser forringelse i disse opgaver.

Men flere studier kaster tvivl om hvor vidt at de centrale deficitter hos ADHD børn manglende evne til ”responshæmning”. I et stort studie med 70 kontrolpersoner og 75 ADHD drenge, fandt man at kontrolpersoner overraskende lavede ligesom mange fejl i Go/No-Go opgaven som ADHD drengene.

Ved meta-analyser som omhandler det bredere kognitive domæne af eksekutive funktioner fandt man en sammenhæng mellem ADHD og eksekutive dysfunktioner på tværs af både planlægning, vagtsomhed, verbal og spatial arbejdshukommelse. Men ligesom responshæmning er eksekutive funktioner også svære at fortolke, fordi mange opgaver det tester det, fejler i at vide om de i virkeligheden tester mere primitive kognitive eller fysiologiske processer. MEN i mange andre studier der undersøger ADHD’s eksekutive funktioner, viser imidlertid at ikke alle ADHD børn har er forringede eksekutive funktioner: 10% af ADHD børnene udviste forringede evner i alle 5 testede eksekutive funktioner, i kontrast hertil udviste 21% af ADHD børnene vidste ikke forringede evner på nogle af de fem eksekutive funktioner.

Undersøgelser konkluderer at svækkelser i eksekutive funktioner hverken er nødvendigt eller tilstrækkelig til at kunne forårsage alle tilfælde af ADHD. –  den eksekutive funktions hypotese om AHDH er altså ikke understøttet af forskning.

– Mere og mere forskning linker eksekutive deficits til uopmærksomhed dimensioner af ADHD, snarere end til hyperaktiviteten/impulsiviteten.

 

Kognitiv heterogenitet af ADHD: ”multiple pathway models”

Den kognitive litteratur om ADHD er inkompatibel med antagelsen om patofysiologisk homogenitet – altså en enkelt kerne deficit. Der er arbejdet på at lave modeller som accepterer heterogenitet, således at ADHD mere betragtes som en paraply begreb, med klinisk værdi, som sammenfatter flere forskellige adskilte men overlappende kognitive profiler.

Der er kun få studier som sammenfatter flere forskellige funktionelle domæner, fx eksekutive, motivationelle, sensoriske, perceptuelle og motoriske funktioner), så heterogeniteten er for det meste undersøgt ud fra studier der behandler dem enkeltvis. Flere studier viser at disse funktioner hos ADHD børn er adskilte processer.

Arbejder hen i mod en integration af ”multiple pathway models”

Der er funktionelle forskelle i frontale korti, og Zelazo og Muller har skelnet mellem mere ”rene” kognitive aspekter af eksekutive funktioner (associeret med dorsolateral præfrontal kortex, DLPFC), og krakteriseres som ”cool” funktioner. Det er ofte disse som teste hos ADHD børn, fx Go/No-Go og arbejdshukommelsesopgaver,

Over disse er de ”hotte” funktioner, som referere til de mere affektive aspekter ved eksekutive funktioner (associeret med orbital og medial præfrontal kortex, OMPFC). Disse funktioner er nødvendige når der skal tages stilling til mere følelsesmæssige problemstillinger eller hvor der kræves fleksible vurderinger af en bestemt stimuli affektive værdi. Fx som ved IOWA gambling test.

Denne opdeling giver mulighed for at uopmærksomhedssymptomerne, set hos ADHD børn kan associeres med deficit i ”cool” eksekutive funktioner, hvorimod de hyperaktive/impulsive symptomer kan associeres med deficit i ”hot” eksekutive funktioner. – dette giver mulighed at nogle ADHD børn primært  udviser ”hot-dysfunktioner”, men andre primært udviser ”cool-dysfunktioner” , og andre udviser dysfunktioner i begge.

Nuværende litteratur om eksekutive funktioner hos ADHD børn, har hovedsageligt fokuseret på ”cool-dysfunktioner”, med moderat succes. Tilstedeværelsen af deficitter i motivation og belønnings-relaterede processer foreslår at både ”hotte” og ”cool” eksekutive dysfunktioner skal vurderes/undersøges for at få et mere fuldt billede af lidelsen.

Kortikal-striato-thalamo-kortikal kredsløb

Nyere litteratur viser et neuroanatomisk belæg for at der er interaktion mellem motivationelle og kognitive processer, og at dysfunktion i dette kredsløb potentiel kan ligge til grund for forskellige psykopatologier, inklusiv ADHD.

Dette kredsløb består af en-vejs informations flow fra ”hotte” ventro-medial/orbitofrontal/anterior striatale regioner til dorsolateral/superior medial/ventral striatale ”cool” regioner, til efterfølgende ”endnu koldere” præmotoriske og motoriske kredsløb.

Konklusion

ADHD er ubeviseligt associeret med ”cool” eksekutive dysfunktioner. Men den forudindtagede mening om eksekutive funktioner og manglende responshæmning af disse, er mest centralt for forståelsen af ADHD, er imidlertid ikke helt underbygget. ”Hot-dysfunktioner” er blevet undersøgt mindre frekvent, og undersøgelse af disse er mindst ligesom relevant, for at ADHD lidelsen.