Stallard, P. (2002): Cognitive behaviour therapy with children and young people…

Stallard, P. (2002). Cognitive behaviour therapy with children and young people: A selective review of key issues. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 297-309

– CBT modeller er typisk blevet overført direkte fra voksne til børn – men kan dette lade sig gøre?
– Der mangler en overordnet teoretisk ramme for CBT modeller for børn med fokus på emner, der er særlige i terapi med børn, fx udviklingsfaktorer, kognitive faktorer ifht. børn, forældrenes rolle mm.

1. INTRODUKTION

– Det er blevet foreslået at CBT er en effektiv og lovende intervention i behandlingen af en lang række børnepsykologiske problemer, fx generaliseret angst, depressive forstyrrelser, interpersonelle problemer, fobier, skole-nægtelse, seksuelt misbrug og håndteringen af smerte.

– Der er altså en voksende interesse i brugen af CBT i behandlingen af børn.

– MEN hvordan ser situationen på området egentlig ud lige nu?

2. ER KOGNITIVE FORVRÆNGNINGER OG MANGLER ASSOCIERET MED BØRNEPSYKOLOGISKE PROBLEMER?

– I definitionen af CBT antages det, at kognitive mangler og forvrængninger underligger mange psykologiske problemer. Det antages at affekter og adfærd i stor grad er determineret af kognitioner (grundlaget for intervention), og fokus for interventioner er derfor at udfordre forvrængninger eller korrigere mangler.

Der er da også evidens for at forvrængninger og kognitive mangler er associeret med visse former for børnepsykopatologi, fx i:

– Børn med angstforstyrrelser tenderer til at fejlopfatte flertydige begivenheder som truende, de er overdrevent selvfokuserede og overkritiske, samt rapporterer forhøjede niveauer af selv-snak og negative forventninger.

– Aggressive børn opfanger flere aggressive intentioner i flertydige situationer, og er selektivt opmærksomme på færre cues når de træffer beslutninger om intentioner af andres adfærd.

– Børn med depressive forstyrrelser laver flere negative attributioner end ikke-depressive børn, har et forvrænget billede af egne præstationer og er selektivt opmærksomme på negative egenskaber.

Mangler i kognitive processer, fx:

– vanskeligheder med planlægning og problemløsning (fx ADHD, interpersonelle problemer)

– begrænset problemløsning og lavere frembringelse af verbale løsninger på vanskeligheder (aggressive børn)

– mangler i sociale evner og negative forventnings- og evaluerende kognitioner (børn med social fobi)

IN SUM: selvom der er evidens for at kognitive mangler eller forvrængninger er relateret til nogle psykopatologier hos børn, er deres rolle i forbindelse med begyndelse og vedligeholdelse af disse lidelser dårligt forstået.

3. UDVIKLINGSMÆSSIGE OVERVEJELSER

Overordnet har der ikke været mange undersøgelser/overvejelser omkring, hvordan udviklingsmæssige faktorer kan påvirke CBT.

3 udviklingsmæssige emner, der virker særligt vigtige:

a) Udviklingsmæssige variationer:

”Børn” er typisk blevet anset som en homogen gruppe og variationen på tværs af aldersgrupper er blevet overset (fx er der stor variation i manifestationen af angst blandt mindre og ældre børn og unge). Udviklingsmæssige variationer i manifestationen af emotionelle og adfærdsmæssige problemer skal overvejes og integreres i teoretisk forklarende modeller, der så kan vejlede ifht. form og indhold af interventionen.

b) Normal og/eller abnormal udvikling:

Mange børn præsenteres med emotionelle eller adfærdsproblemer, der er en normal del af en udviklingsproces, hvor de skal lære/optræne evnerne til at identificere, cope og effektivt håndtere udfordrende situationer. Problemer kan derfor tænkes at være udviklingsmæssigt passende, frem for en indikation af, at der er mangelfuld processering. Det er nødvendigt med mere research af udviklingen af kognitive processer hos børn, samt hvordan normal udvikling kan gå i stå og i stedet blive domineret af maladaptive processer.

c) Barnets unikke kontekst:

Hvilken effekt kan barnets unikke kontekst have på udviklingen af kognitive processer? Særligt skal overvejes påvirkningen fra forældre/omsorgspersoner, jævnaldrende, det bredere uddannelsessystem m.fl. på udviklingen og vedligeholdelsen af dysfunktionelle kognitive processer. At anskue barnet i isolation uden at forstå beskyttende og risikofaktorers påvirkning ville være upassende. Ligeledes ville det være upassende at antage, at teoretiske modeller udviklet ud fra arbejdet med voksne er anvendelige ifht. børn.

4. HVAD ER KERNEKOMPONENTERNE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI MED BØRN?

Grundlaget for CBT = interventioner er baseret på testbare teoretiske modeller, der forbinder problematisk adfærd og emotioner med kognitive processer. Definitionen af omfanget og arten af de kognitive mangler og forvrængninger informerer/underligger udviklingen og indholdet af passende interventioner.

– Problemet med CBT med børn = begrebet indbefatter en lang række forskellige teknikker, og det kan være svært at identificere kernekomponenter og fælles elementer af disse programmer.

Ex: forskellige behandlingskomponenter inkl.:

– task-orienteret problemløsning
– social problemløsning
– selvinstruktioner
– rollespil
– belønninger
– social kognitionstræning
– træning i sociale skills
– andre CBT elementer

CBT ser derfor ud til at være et PARAPLYBEGREB for en række forskellige interventioner med børn.

– Manglende specificitet i behandling fører til forvirring omkring hvad CBT med børn er, og gør dermed spørgsmålet om effektivitet af behandling ifht. denne gruppe meningsløst.

5. CBT ELLER cBT

Udover den store variation af kernekomponenter i behandlingen, er der også store forskelle på, om fokus lægges på kognitive eller adfærdsmæssige interventioner og til tider kan det ligefrem være vanskeligt at identificere de kognitive komponenter.

– Ex: Interventioner i forbindelse med OCD har det med at være primært adfærdsmæssige med fokus på fx psykoedukation, angsthåndtering, gradvis exposure og response prevention.

– Den kognitive komponent er ofte begrænset til et sæt af kognitive strategier som positiv selv-snak, selvinstruerende træning eller at få forældrene til at forstå formålet med terapien.

Hvis den fælles komponent er en tillid til at ændre adfærd gennem formidlingen af kognitive processer, er det så overhovedet en velegnet definition af kognitiv adfærdsterapi?

6. KAN CBT TILPASSES TIL BRUG MED YNGRE BØRN?

Om modellerne for voksne er fundamentalt forskellige eller ens for børn er uklart, men hvis de er ens og kan overføres, er det nødvendigt for den kliniske anvendelse af CBT at undersøge udviklingsmæssige faktorer, familiens rolle og andre bredere systemiske faktorer, samt deres påvirkning på barnet.

– Spørgsmålet drejer sig især om fra hvilken alder, børn kan deltage i CBT, og om det er passende for yngre børn. Selvom kognitiv terapi kan være sofistikeret og kompleks, er der mange opgaver, der kræver en evne til effektivt at ræsonnere omkring konkrete forhold og emner, frem for abstrakt konceptuel tænkning.

Det er muligt at effektiviteten af CBT med yngre børn afhænger mere af, at koncepter og strategier præsenteres på et passende udviklingsniveau end barnets antagede kognitive begrænsninger.

 7. HVAD ER FORÆLDERENS/OMSORGSPERSONENS ROLLE?

Selvom der ikke har været meget fokus på det, er der noget evidens for, at det kan betyde ekstra fordele, at involvere forældrene i den kognitive terapi.

– Forælderens specifikke rolle har varieret og inkl.:
• Facilitator
• Co-terapeut
• Klient

Men spørgsmålet om forældres mest effektive rolle skal stadig undersøges nærmere…

8. FORÅRSAGER CBT KOGNITIVE FORANDRINGER?

– Indtil videre har evaluerende studier primært fokuseret på ændringer i diagnostisk status eller overordnede mål for adfærdsmæssig og emotionel forandring, mens de antagede forandringer i kognition relateret til de andre forandringer, sjældent er blevet undersøgt.

– Randomiserede kontrollerede forsøg af CBT har rapporteret en begrænset vurdering af kognitive faktorer som brug af selvkontrol og copingstrategier.

– MEN der mangler altså stadig forskning, der invl. identifikationen af signifikante og relevante kognitive processer, samt udviklingen af passende og metodologisk stærke måder at vurdere dem.

9. ER CBT MED BØRN OG UNGE EFFEKTIVT?

– De stærkeste evidenser for effektiviteten af CBT kommer fra studier, der undersøger behandlingen af angstforstyrrelser, hvor CBT blev vurderet til at være mere effektivt end venteliste-kontrolgrupper.

– Resultater af randomiserede kontrollerede behandlingsundersøgelser, viser typisk at CBT er mere effektivt end ingen behandling (fx venteliste-kontrolgrupper). CBT er dog hverken fundet værre eller bedre end andre psykoterapeutiske interventioner.

10. KONKLUSION

– Klinikere og forskere, der arbejder med børn og unge, bliver nødt til at forstå mere om kognitive processer hos børn og unge.

– Der skal udvikles stærke og testbare udviklingspassende teoretiske modeller.

– Disse modeller kan vejlede omkring indhold og fokus for CBT programmer, der skal udføres på en måde, der tager hensyn til barnets udviklingsstatus og forældrenes rolle, samt andre systemiske påvirkninger.

– Dette vil hjælpe med at belyse, hvornår og overfor hvilke problemer, CBT kan have effekt.

 

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s