Rutter, M. & Sroufe, A.L. (2000). Developmental psychopathology: Concepts and challenges. Development & Psychopathology, 12, 265-296

Definerende træk v. udviklingspsykologi:
– opmærksomhed overfor forståelsen af kausale processer
– betydningen af udviklingsmekanismer
– overvejelser omkring kontinuitet og diskontinuitet ifht. normalitet og psykopatologi.

Disse emner tages op i artiklen ifht.:
– tilpasningsforstyrrelser, antisocial adfærd, autisme, depressiv forstyrrelse, skizofreni og intellektuel udvikling.

Udfordringer ifht. forskning inkl.:
– målemetoder, komorbiditet, kønsforskelle, kognitiv processering, forholdet ml. nature/nurture, heterotypisk kontinuitet, kontinituitet ml. normal variation og forstyrrelser, udviklingsmæssig programmering, terapeutiske mekanismer i effektiv behandling.

1. ORIGINS OF A DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY PERSPEKTIVE

1980’erne – udviklingspsykopatologi som studiet af dannelsen og udviklingen af individuelle mønstre af maladaption, dvs. fokus på hvordan udviklingsprocesserne virker, frem for nedskrivningen af aldersrelaterede fremrykninger [fx som Erikssons og Piagets stadie-udviklingsmodeller.]

Udvikling = en aktiv, dynamisk proces; kausale processer, der ud-/afvikles i kædereaktioner; bio-psyko-social model; en life-span tilgang til udvikling, dvs. slutpunktet er ikke biologisk modenhed eller det højeste niveau af kompetence, men et sammenhængende funktionsniveau som tænkende, følende menneske.

a. Positive influences on origins

Et par eksempler på udviklingspsykopatologiens rødder:

– Risiko studier (High risk studies – Sameroff, 2000) → opmærksomhed på betydningen af risiko faktorer og beskyttende faktorer (modsat tankegangen om (medfødt) sårbarhed overfor psykopatologi.)

– Studier af selektive tilknytninger (fx Bowlby), forskellige tilknytningsmønstre frem for forskellige personlige træk, individualitet udspringer fra individets (dyadiske) relationer, dvs. tilknytningsmønster/interne arbejdsmodel for relationer.

– Studier af kognitiv bearbejdning af oplevelser, fx de attributioner folk tillægger andre mennesker og oplevelser. Fokus på personens aktive tænkning og følelsesprocesser involveret i personens samspil med miljøet.

– Studier af børn med handicappende forstyrrelser, viste både ligheder og forskelle i udviklingen hos de normale og de handicappede børn. Fokus på kvantitative eller kvalitative forskelle ml. normal og abnormal udvikling.

– Et voksende antal studier, fund og teorier om life-span udvikling og forskellige udviklingsbaner, samt faktorer, der kan ændre/flytte en udvikling.

• De forenende principper for ovenstående eksempler inkl. konceptet om udvikling som en aktiv dynamisk proces, hvor tillæggelsen af betydning/mening til oplevelser, ændrer deres konsekvenser, samt idéen om at individuelle udviklingsbaner afviger i både begyndelser og afslutninger.

b. Limitations in traditional theories and concepts

Udviklingspsykopatologi-tilgangen opstod endvidere som respons på begrænsninger i traditionelle udviklings- og psykiatriske koncepter.

– Manglende anerkendelse af begrænsninger i arbejdet med psykiatriske diagnostiske kategorier, fx det at mange psykopatologiske koncepter er dimensionale, dvs. det var ikke nok med en forståelse af årsagerne til ekstreme forstyrrelser – der manglende en forståelse af variationerne langs dimensionerne, ex ved angst og depression.

– For lidt opmærksomhed på, at årsagsmekanismerne kunne indebære dynamiske processer, der udvikledes over tid, at indirekte kæde-effekter kunne være til stede og at der var flere forskellige udviklingsbaner for det samme udfald/den samme forstyrrelse.

– For meget fokus på universaliteter i udviklingen, fx blev der lagt for meget vægt på betydningen af alder.

– For lidt opmærksomhed på overgangen til voksenlivet. (De fleste forskere undersøgte meget begrænsede livsperioder, fx Piaget og Eriksson og deres fokus på udvikling i barndommen.)

– For lidt opmærksomhed på kausale processer invl. i individuelle forskelle i udviklingen. De fleste fokuserede på universelle progressioner af udvikling, fx Piaget og Erikssons stadiemodeller, hvor individuelle forskelle udsprang fordi udviklingen var gået i stå på et bestemt stadie.

Der var 3 typer problemer:

a) De fleste teorier fremlagde et altomfattende syn på livet, frem for en interesse i særlige empiriske fænomener.

b) Teorierne manglede at tiltale en lang række emner af betydning for udvikling, fx biologiske processer, genetiske påvirkninger, kønsforskelle mm.

c) Alle teorier manglede et stærkt empirisk grundlag.

Mange af teorierne har dog også været af historisk betydning, fx:

– Psykoanalyse → opmærksomhed på mentale mekanismer og emotionelle påvirkninger.
– Piagets teori → opmærksomhed på de aktive kognitive processers rolle.
– Erikssons teori → opmærksomhed på betydningen af den sociale kontekst og de sociale udfordringer.

2. THE CURRENT STANDING OF DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY

– Research omkring evalueringen af behandlingsmetoder, samt leveringen af services.
– Studiet af hvad det er, der er involveret i udviklingsprocesser, der kan bruges universelt.
– Et biologisk perspektiv, der ligeligt inkluderer medicin og adfærd.

3. CENTRAL CONCEPTS OF DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY

3 hovedemner:

a) Forståelsen af kausale processer.
b) Udviklingsbegrebet.
c) Kontinuitet og diskontinuitet mellem normalitet og patologi.

a. Causal processes

– Viden omkring, hvordan risiko faktorer og beskyttende mekanismer virker, inkl. over længere tid, direkte og indirekte kædeeffekter, hvordan effekter bæres frem og hvordan de påvirker personens senere adfærd.

– Adfærdsgenetik og studiet af individuelle forskelle, men også en opmærksomhed på årsager af variationer i et bestemt træk (fx generelt højere IQ niveau) eller forstyrrelser (fx højere rate af psykosociale forstyrrelser hos unge.)

– Differentiering mellem personlige effekter på miljøet og miljøets effekter på personen, dvs. kausale processer i forholdet/samspillet/interaktionen ml. miljø og individ.

b. The role of development

– Udviklingen indeholder: en forandring, en grad af kontinuitet og opbygningen af en form for sammenhæng.

Begrebet om udvikling er nødvendigt (og kan ikke affærdiges med blot at studere adfærd) fordi:

– Der findes udviklingsmæssige universalier, fx aldersafhængige forskelle i sårbarheden overfor særlige oplevelser ell. aldersafhængige variationer i forekomsten af visse forstyrrelser, hvilket ikke er påvirket af hverken forskellige gener eller erfaringer.

– Der findes tilfældige og stokastiske variationer i udvikling, dvs. der er indflydelsesrige forhold, der ikke har noget med gener eller miljømæssige påvirkninger at gøre

– Studiet af kausale processer skal have at gøre med, hvordan effekter videreføres, hvad enten det er genetisk eller miljømæssigt – her er det vigtigt at undersøge arten af de interne forandringer, der finder sted i individet.

c. The continuities and discontinuities between normality and psychopathology

– Kontinuitet ell. diskontinuitet ifht. mekanismer, ikke kun målinger.

– Inden for samme kendetegn/område, er der ofte både kontinuitet og diskontinuitet til stede.

4. PAST VALUE OF DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY

(Et af hovedpunkterne er, at udviklingspsykopatologi har formået at blive mainstream, og ikke længere kan affærdiges som en anderledes tilgang….)

– Følgende afsnit viser den udviklingspsykopatologiske tilgangs værdi ifht. forskellige forstyrrelser, samt fremtidige udfordringer ifht. forståelsen af emner og mekanismer.

a. Attachment disorder

– Fokus på betydningen af sociale relationer ifht. menneskelig funktion, fx tidlig usikker tilknytning er associeret m. en højere risiko for udviklingen af psykopatologi.

o MEN der er stadig behov for at undersøge præcis hvordan usikre tilknytningsmønstre har betydning for udviklingen af psykopatologi.

– Voksende opmærksomhed på børn, der vokser op under svært abnorme/særligt atypiske forhold, fx rumænske børnehjemsbørn.

o På trods af dannelsen af en ”disorganiseret tilknytningskategori”, er der stadig behov for dybere undersøgelse, fx i form af interviews og andre observationsmetoder.

– Tidligere fokus på ’faste kritiske perioder’ i børns udvikling blev anset for misledende, men nye fund har highlightet betydningen af aldersdefinerede perioder af særlig sårbarhed overfor visse former for stress og svære oplevelser. (Fx ifht. Read & Gumley, tab af forældre i tidlig barndom og senere psykopatologi.)

o Disse forskellige fund understreger behovet for at forstå hvordan tidlige selektive tilknytninger er relateret til sociale relationer senere i livet.

– Udvidelsen af tilknytningskoncepter til voksenlivet.

o MEN der mangler stadig undersøgelser af diskontinuitet og kontinuitet gennem livet, fx er tilknytningskoncepter i barndom målt ud fra dyadiske forhold, mens tilknytning i voksenalder måles ud fra individuelle karakteristika. Dvs. det er nødvendigt at ændre visse koncepter for kunne udvide dem til brug i voksenalder og senere.

– Studier af intergenerationelle kontinuiteter og diskontinuiteter, fx moderens tilknytningsmønster kan bruges til at forudsige barnets tilknytningsmønster.

o MEN der er ubesvarede spørgsmål i forhold til de videregivende mekanismer og faktorer, der fx fører til at børn i samme familie udvikler forskellige tilknytningsmønstre.

– IN SUM: potentialet er stort, men der er usikkerheder omkring den præcise betydning af og begrænsninger ved såkaldte tilknytningsforstyrrelser. Traditionelt set er målinger omkring sikkerhed af tilknytning kategoriske, selvom der konceptuelt set er underliggende dimensioner ifht. kategoriseringerne. Der er altså behov for godt validerede dimensionale mål ifht. undersøgelsen af diskontinuitet og kontinuitet over spændvidden for adfærdsmæssig variation.

b. Antisocial behaviour

– Det var velkendt at antisocial adfærd var heterogen i udtryk, men tidligere underopdelinger/distinktioner var utilfredsstillende.

– Men en distinktion ifht. alder ved begyndelsen af forstyrrelsen viste sig hensigtsmæssigt (distinktionen ml. livsvedvarende og ungdoms/adolescens-begrænset antisocial adfærd.) Fx er der flest mænd i første gruppe, og endvidere er den i større grad associeret med hyperaktivitet-uopmærksomhed, dårlige relationer til jævnaldrende, svær adfærd (aggressivitet, impulsivitet etc.), dårlige familieforhold og usikker tilknytning. Den anden gruppe er mindre karakteriseret ved disse risikofaktorer.

– Det er således uvist om de to grupper er kvantitativt eller kvalitativt forskellige, og højst sandsynlig er der flere grupper.

– Der er foretaget longitudinale studier for at undersøge faktorer, der fremmer antisocial adfærd (da den aggressive og forstyrrede adfærd ofte bliver værre og værre med tiden), fx hyperaktivitet-uopmærksomhed (der jo i høj grad er associeret med ADHD, og der er også blevet påvist en organisk komponent i denne, hvilket ikke ses ved antisocial adfærd…)

– Research af betydningen af tidlige oplevelser.

– Også stor betydning af oplevelser senere i livet, særligt hvis de medfører en radikal forandring af livsmuligheder, personens selvkoncept eller kognitive sæt, fx oplevelser i militæret, et godt ægteskab mm.

– Samspillet mellem gener og miljø, fx er personens antisociale adfærd ofte med til at skabe et stressende eller risikofyldt miljø og antisociale personer er tilbøjelige til at danne par med andre antisociale personer.

c. Autisme

– Den traditionelle diagnose indebærer en betydeligt handicappende forstyrrelse, der er kvalitativt forskelligt fra normalen. Blev forbundet med tidlig psykose og skizofreni (på trods af store forskelle og uoverensstemmelser.)

– Den udviklingspsykopatologiske tilgang har udvidet/ændret denne forståelse ved fx

o Begrebet om ’theory of mind’/manglende mentaliseringsevner til at forklare den sociale dysfunktion associeret med autisme (dette kunne dog ikke forklare den gentagende stereotypiske adfærd også forbundet med autisme.)

o Skildringen af diagnostiske afgrænsninger, fx ved genetisk research. Diagnosekategorier er ikke så velafgrænsede som hidtil ment, dvs. der findes andre (”mildere”) typer end den svært hæmmende version, og autistiske kendetegn kan være tilstede hos større dele af befolkningen end hidtil antaget.

o Fund viser at atypiske former for autisme kan stamme fra medfødt blindhed og svær social og ernæringsmæssig mangeltilstande tidligt i livet, hvilket stiller spørgsmål om heterogeniteten ved autisme, samt de forskellige mulige udviklingsbaner, der kan være involveret.

d. Depressive disorder

Særlige problemer og spørgsmål ifht. depressive forstyrrelser:

– Depressive følelser er en normal del af det at være menneske, men kan også vise sig som seriøs psykose.

– (Fra et udviklingsperspektiv) Spørgsmålet om depressive forstyrrelser i barndommen, er de samme som dem, der forekommer i voksenalderen.

– Forskellige fund er vigtige ifht. besvarelsen af ovenstående:

o Longitudinale studier har vist, at børn med depressive forstyrrelser har større risiko for at udvikle depressive forstyrrelser igen i voksenalderen.
o Spørgeskemaundersøgelser viser at depressive fænomener (ikke nødvendigvis forstyrrelser) er mindre betinget af genetik, hvis forekommende i barndommen end i ungdom og voksenalder. Dvs. der er måske vigtige forskelle ml. depressioner opstået i barndom (fx antisociale problemer hos barnet ell. familien) og depressioner opstået senere i livet.

– Et udviklingsperspektiv kan også være nyttigt ifht. udforskningen af hvorfor depression bliver så meget mere hyppigt i teenageårene, samt hvorfor kønsfordelingen ændrer sig fra ca. ligeligt han- og hunkøn med depression i barndom, til overvejende flere kvinder med depressive forstyrrelser i voksenalderen.

– Mange depressive forstyrrelser opstår efter en stressfyldt livsbegivenhed, men samtidig er der mange der oplever samme ting uden at få en depression – hvorfor er der sådanne forskelle i individuel respons på samme begivenheder? (Fx flere dårlige oplevelser i barndommen; den personlige mening, der tillægges begivenheden; genetiske faktorer.)

– Betydningen af faktorerne invl. i opståelsen af en persons første depressive episode og spørgsmålet om det er de samme faktorer, der er invl. i evt. senere episoder? Vigtigt fordi de fleste depr. forstyrrelser er tilbagevendende…Evidens tyder på at genetiske faktorer er af størst betydning for den overordnede livstids-”sårbarhed” overfor depr. forstyrrelse (og altså ikke så vigtig ifht. den første episode). Endvidere kan depressiv-stil/attributioner også være vigtige ifht. tilbagevendende depr. episoder.

– MEN der er altså behov for flere longitudinale undersøgelser, der eksplicit fokuserer på at forstå detaljerne ved risiko og beskyttende faktorer, samt kønsforskelle og aldersrelaterede ændringer i hyppighed og også undersøgelser af egenskaber, der vedligeholder eller afholder individer fra en depressiv udviklingsbane.

e. Skizophrenia

– Ligesom autisme, blev skizofreni anset for en svær forstyrrelse, der viste en skarp, kvalitativ afvigelse fra normalen. Men selvom skizofrene psykoser typisk ikke opstår i barndommen, blev det mere og mere åbenlyst, at et udviklingsperspektiv også kunne anlægges her. [Husk også Read & Gumley, samt Bentall her]

– Der fx evidens der peger på at sociale og adfærdsmæssige abnormaliteter er tilstede i barndommen hos folk der senere diagnosticeres med skizofreni, samt udviklingsmæssige forsinkelser.

– Evidensen for betydningen af neuroudviklingsmæssige og genetiske påvirkninger er også god, men peger på at tilbøjeligheden ikke kun går i retning af udviklingen af skizofreni, men også andre affektive psykoser, perosnlighedsforstyrrelser mm. Dvs. påvirkningerne er ikke fuldstændigt diagnostisk specifikke (for skizofreni.)

– Samtidig er der også evidens for betydningen af psykosociale faktorer, fx er raten af skizofreni større for folk af vestindisk afstamning i England, end andre etniske grupper.

f. Intellectual development

– Aldersrelaterede variationer i respons til hoved- og hjerneskader. Dvs. hoved- og hjerneskaders betydning i henholdvis barndom og voksenalder. Fx større plasticitet i barndom og mindre specifikke skader, men også større risiko for at det medfører global intellektuel forringelse.

– Betydningen af samspillet ml. miljø og gener ifht. intellektuel udvikling skal undersøges nærmere.

– Ernæringsmæssige faktorer, fx studier af forskelle ved effekterne af naturlig modermælk og modermælkserstatning hos for tidligt fødte børn og senere intellektuel udvikling, peger på at alm. modermælk er mere fordelagtigt.

– Spørgsmål om kontinuitet eller diskontinuitet af intellektuel funktion, fx ml. tidlig barndom og senere ungdom og voksenalder.

– Der er mange ubesvarede spørgsmål i forbindelse med intellektuel udvikling, og det har været svært at definere testmetoder, der kan anvendes på tværs af flere aldre.

5. LOOKING FORWARD INTO THE 21ST CENTURY

Ovenstående gennemgang af nøglefund viser, at der er sket fremgang ifht. mange delområder af udviklingspsykopatologi – MEN der er stadig mange store udfordringer for forskningen på området. Nedenstående afsnit omhandler de største udfordringer:

a. Measurement issues

– Det største spørgsmål på dette område drejer sig om de manglende overensstemmelser mellem informanter (fx lærere, forældre og børn) indenfor næsten alle aspekter af psykopatologi og også ifht. familiemæssige erfaringer.

– Der er forskellige mulige forklaringer på dette: informanterne har forskelligt fokus og bedømmer ud fra en forskellig kontekst, ratings kan være biased af personens nuværende mentale tilstand etc.), men alt i alt er mekanismerne invl. i forskelle og ligheder mellem informanters udsagn dårligt forstået.

b. Comorbidity

Nøglespørgsmålet er: Hvad betyder disse sammenfald??

– Fx pga. misforståede diagnostiske koncepter og afgrænsninger, eller er der tale om udfaldet af interkorrelerede risikofaktorer eller udgør tilstedeværelse af én form for psykopatologi en risikofaktor for udviklingen af en anden psykopatologi etc.

– Vigtigt at undersøge betydningen af komorbiditet, da forekomsten af dette kan være med til at forvrænge og forvirre betydningen af visse fund og fordi undersøgelser af de underliggende mekanismer ifht. komorbitet kan være med til at fortælle noget om risiko og beskyttende faktorer generelt.

c. Gender differences

– Forekomsten af store kønsforskelle mellem diagnoser har længe været kendt, men ikke forstået. Fx er der flest mænd/drenge i kategorierne autisme, ADHD, udviklingsmæssige sprogforstyrrelser og lovovertrædere, mens kvinder og piger er overrepræsenteret ved spiseforstyrrelse med begyndelse i ungdom og depressive forstyrrelser.

– Nogle har fx påstået at adfærdsforstyrrelse er meget mere hyppigt blandt piger end antaget, men overses, fx udtrykkes pigers aggressive adfærd sig anderledes end hos drenge.

d. Cognitive processing

To fænomener på dette område er vigtige ifht. psykopatologi:

o Forstyrrelser, fx autisme (skizofreni og antisocial adfærd er også blevet nævnt), hvor det underliggende problem ser ud til at have at gøre med kognitive mangler ifht. særlige former for mentale processer.
o Andre forstyrrelser ser ud til at være karakteriseret af usædvanlige former af kognitive processer (frem for mangler ell. deficit), fx depressiv forstyrrelse og antisocial adfærd (ifht. fjendtlige attributioner mht. andre menneskers handlinger.)

– I hvert tilfælde er der tvivl om graden af diagnostisk specificitet for de invl. kognitive egenskaber og der er brug for en bedre forståelse af hvordan disse egenskaber er invl. i risikoprocesserne.

– Endvidere er der brug for en bedre forståelse af forholdet ml. hjerne og sind (brain & mind), fx vha. PET og MRI scanninger…

– Der er også behov for studier af erfaringsmæssige effekter på kognitiv stil, samt ændringer i deres manifestationer over tid/på tværs af aldre.

e. Nature-nurture interplay

– Betydningen af personlige effekter på miljøet, samt gen-miljø korrelationer og interaktioner er veldokumenterede, men der mangler en forståelse for rollen af disse mekanismer i opståelsen af psykopatologi. Bliver folks ”sårbarhed” overfor stress påvirket af gener eller miljø og hvordan?

– Hvordan kan miljøet være med til at overføre fx sårbarhed til en senere alder?

– Behov for bedre forståelse af miljømæssige risikomekanismer.

f. Heterotypic continuity

g. Continuities and discontinuities between normal variations and disorder

h. Developmental programming

– Vedrørende eksistensen af særlige former for udviklingsmæssig programmering ved hvilke miljømæssige inputs påvirker hjernestrukturen og udvikling.

– Fx effekter af svær tidlig social afsavn på senere udvikling af tætte venskaber og intime kærlighedsforhold.

– (Ifht. biologi fx udviklingen af immunitet og responser overfor diæter.)

– Konceptet om udviklingsmæssig programmering er forholdsvist kontroversielt og meget skal læres om de biologiske processer, der reflekteres.

i. Therapeutic mechanisms in treatment

– Studiet af behandling er som sådan ikke et område indenfor udviklingspsykopatologi, men en forståelse af mekanismerne invl. psykoterapeutiske effekter kan kaste lys på udviklingsprocesser generelt.

– Fx i forbindelse med behandling af panikforstyrrelser og antisocial forstyrrelse, samt tilknytningsbaserede interventioner.

– Der er dog behov for andre undersøgelser end blot af eksperimental og kontrolgrupper.