Read, J & Gumley, A. (2008): Can attachment theory help explain the relationship between childhood adversity and psychosis? Attachment: New directions in psychotherapy and relational psychoanalysis, 2, 1-2 + 14-35

– Against the medical/biological/genetic model and illness paradigm of psychosis/mental illness

– ’Schizophrenia’ as an affective disorder

– Schizophrenia and other psychoses are characterized by affect dysregulation, which can be explained within the framework of attachment theory & in the context of social developmental pathways

1. THE PSYCHOSOCIAL CAUSES OF ’SCHIZOPHRENIA’

Studier viser, at psykosociale faktorer er særligt vigtige årsager til mental sygdom. De samme faktorer er endvidere relevante for dannelsen af sikker tilknytning.

2. FATTIGDOM, URBAN LIVSFØRELSE, ETNICITET

– Fattigdom

• Selv blandt børn uden familiehistorie af psykoser, er dårligt stillede børn 7 x mere udsat for at udvikle skizofreni (hvilket viser, at der er mere i udviklingen af skizefreni end genetisk disposition.)

– Etnicitet

• Overalt er der vist større sammenhæng ml. skizofreni og etniske minoretsgrupper. Forklaringer på dette inkl.: racistiske misdiagnoser, miljømæssige faktorer (racisme, økonomisk dårlige forhold, arbejdsløshed, tab af forælder, social isolation.)

3. BØRNEMISHANDLING OG NEGLEKT

– I mange årtier blev muligheden for at der var en sammenhæng ml. dårlige oplevelser i barndommen og senere udvikling af psykose tilsidesat – særlig pga. frygt for ”at skyde skylden på forældrene”.

– Nu er der imidlertid stærk evidens for at seksuelt misbrug og fysisk misbrug i barndommen er relateret til psykotiske symptomer og skizofreni, særligt hallucinationer og paranoide vrangforestillinger.

– Emotionelle overgreb/misbrug er mindre undersøgt, men research af ’Expressed Emotion’ (ie. forældremæssig fjendtlighed, kritik, emotionel påtrængenhed) er blevet vist at have en indflydelse. (Effekten er størst hvis begge forældre scorer højt på EE skalaen, dvs. at det kan formilde den negative effekt af en forælders høje EE, hvis der er sikker tilknytning til den anden forælder.)

4. TAB AF FORÆLDER

– Blandede resultater ifht, senere udvikling af skizofreni. Mange studier viser dog sammenhæng ml. tab af forælder i barndommen og senere psykotiske episoder. Dette gælder også ifht. længere adskillelse i tidlig barndom, anbringelse udenfor hjemmet, institutionalisering mm.

– Tab er dog generelt forbundet med auditive hallucinationer hos unge voksne.

5. UØNSKEDE GRAVIDITETER

Forudsiger som regel dårlig social og emotionel funktionsevne. Men blandede resultater i forbindelse med senere udvikling af skizofreni.

6. TILKNYTNINGSKONTEKST I TIDLIG UDVIKLING

– Ikke kun tab og traumer for barnet selv er relateret til senere udvikling af skizofreni. Børn af mødre, der i barnets første par år oplevede svære traumer ell. tab, repræsenterede en større gruppe af patienter med dissociative forstyrrelser og borderline personlighedsforstyrrelse.

– Uløste traumer og tab hos moren blev linket til disorganiseret tilknytning hos barnet.

– Dvs. risikoen for udvikling af dissociativ ell. borderline personlighedsforstyrrelse blev forhøjet af at:

• patientens mor sørgede over tab ell. trauma
• patientens barndom var plaget af svære traumatiske oplevelser.

– Dette kan også tænkes at være relevant i den tidlige spædbarnsudvikling hos folk, der senere diagnosticeres med skizofreni.

7. PARENTAL BONDING INSTRUMENT (PBI) OG PSYKOSE

De to researchemner

– sociale årsager til psykose
– tilknytning

har koeksisteret parallelt længe, men uden store forsøg på integration. Der har dog været en række studier, der har brugt PBI.

PBI =

– Retrospektive mål af opfattelsen af forældre-barn forholdet i de første 16 år.

– 2 dimensioner:

• Caring/omsorg: empati, tæthed, emotionel varme eller kulde, affektion overfor neglekt, ligegyldighed, emotionel kulde
• Overbeskyttelse: påtrængenhed, overdreven kontakt, kontrol, barnliggørelse, forhindring eller tilladelse af uafhængig adfærd, autonomi.

o Høj score på begge dimensioner = Affectionate constraint
o Lav score på begge = Neglektfuld opdragelse
o Lav score på omsorg, høj score på overbeskyttelse = Affektionsløs kontrol
o Høj score på omsorg, lav på overbeskyttelse =Optimal opdragelse

– Skizofreni og psykose er særligt relateret til affektionsløs kontrol.

– Forskellige resultater ifht. betydningen af forskelle i henholdsvis mødres og fædres opdragelsesstil (dvs. om mødres eller fædres stil har størst betydning.)

8. ONSET AND REMISSION (BEGYNDELSE OG TILBAGEFALD)

PBI kan også være relateret til starttidspunkt, udvikling og ætiologi. Høje positive scores på PBI er fx blevet knyttet til mildere udvikling af lidelser, hvis patienten var i kontakt med forældrene (og sværere udvikling, hvis der ikke var kontakt), mens det modsatte var tilfældet hvis der var tale om lave scores på PBI.

9. SPECIFICITET

– Selvom research viser, at opdragelse med affektionsløs kontrol er relateret til psykoser og skizofreni, er der lille evidens for at det skulle være et særligt forhold når sammenlignet med andre diagnoser.

– Der mangler således yderligere undersøgelser af en lang række områder, fx:

• forholdet ml. PBI scores og specifikke psykotiske symptomer
• om køn betyder noget ifht. reaktioner på manglende omsorg eller overbeskyttelse, og senere udvikling af psykoser

(fx er der undersøgelser, der peger på at forholdet ml. opdragelsesstil og udvikling af psykoser overvejende er relevant f. sønner.)

10. INTERGENERATIONAL PATTERNS (MØNSTRE MELLEM GENERATIONER)

– Bliver opdragelsesmønstre videreført på tværs af generationer/til de næste generationer?

11. FORVRÆNGET HUKOMMELSE: HYPOTESEN OM NEGATIVE BIAS

En hyppig, men falsk, kritik af og alternativ forklaring på studier af opdragelsesmønstre er, at psykoser påvirker hukommelse og/eller rapportering af barndomsoplevelser negativt.

– Et studie, der sammenlignede rapporteringer fra de samme (skizofrene) patienter, mens de var meget dårlige og senere når de havde fået det bedre. Studiet viste ingen forskelle i rapportering vedr. forældres omsorg og beskyttelse.

12. GENETISK BESTEMT ’PRÆMORBIDT TEMPERAMENT’

Nogle mener, at selvom folk diagnosticeret med skizofreni oplever hårdere familiemiljøer, er dette ikke en årsag til, men en konsekvens af den senere skizofreni.

– Et hårdere familiemiljø kan ses som forældrenes reaktion på et ’præskizofrent barn’, dvs. præmorbide abnormaliteter i barnets adfærd.

• Dette syn er dog modbevist flere andre steder…

13. HVORFOR BRUGE TILKNYTNINGSTEORI TIL AT FORSTÅ PSYKOSE?

Som 12 måneder gamle udvikler spædbørn forskellige organiserede mønstre af tilknytningsadfærd overfor deres omsorgspersoner (konsistent med responsen de møder ifht. behov for trøst, beskyttelse etc.)

– 3 hovedmønstre ifht. tidlig organiseret tilknytning:

• Sikker
• Undvigende/undgående/afvisende
• Ambivalent
• Disorganiseret

– Disse er relateret til omsorgspersoners egne sindstilstande (og deres reaktioner på barnets), ex. autonome sindstilstande, distræt/fraværende, fjendlig og hjælpeløs, emotionelle og fysiske aggressioner ell. ængstelig og dissociativ mm.

– Metaanalytisk research har endvidere vist at disorganiseret tilknytning IKKE opstår af temperamentsmæssige eller genetiske variable.

– Disorganiseret tilknytning forstås som resultatet af intersubjektive oplevelser relateret til mangler i emotionsregulering ml. forældre-barn, samt åbenlyse traumatiske oplevelser.

– Noget evidens peger også på, at tilknytningsrepræsentationer vedvarer gennem livet.

– Især tidlig disorganiseret tilknytning er forbundet med senere psykopatologi.

14. RESEARCH DER LINKER USIKKER TILKNYTNING TIL PSYKOSE OG ’SKIZOFRENI’

– Studier baseret på self-report af tilknytningsmønstre (problematiske (især hvis tilknytning er undvigende/afvisende, men alligevel nyttige.)

– Evidens for at skizofreni er relateret til undvigende/afvisende, ængstelig/ambivalent og disorganiseret tilknytning.

– Personer m. undvigende/afvisende tilknytning selvrapporterer endvidere færre og mildere symptomer (selvom klinikere ofte rapportere deres symptomer som værre…)

15. RESEARCH DER LINKER TILKNYTNINGSMØNSTRE TIL SPECIFIKKE PSYKOSESYMPTOMER

– Paranoia og hallucinationer (paranoia knyttet til: tilknytningsangst, undgåelse, interpersonel distancering; hallucinationer knyttet til: kombi af tilknytningsangst, personlige tilknytningsstrategier og tilknytningsundgåelse samt interpersonelle distanceringsstrategier.)

– Positive symptomer (ex bizarre overbevisninger og oplevelser) relateret til både undgående og ambivalent/ængstelig tilknytning.

– Negative symptomer (ex tab af lyst, social tilbagetrækning) kun relateret til undgående/afvisende tilknytning.

16. KOGNITIVE, AFFEKTIVE OG INTERPERSONELLE PROCESSER INVOLVERET I FORHOLDET ML. BARNDOMSTRAUME/ULYKKE, USIKKER TILKNYTNING OG PSYKOSE

– Psykose er påvist at have sammenhæng med traumer, tab og neglekt i barndommen, sub-optimal opdragelsesstil, usikre tilknytninger

• Men hvilke processer er involveret?

– Undersøgelser og spekulationer fokuserer i øjeblikket på:

• Kognitive processer (negative tankeprocesser ang. selv og andre, mangelfuld mentalisering mm.)
• Affektiv dysregulering
• Skadede ell. ikke-eksisterende forhold/relationer

o alle ovenstående er endvidere dybt interrelaterede.

17. KOGNITION

Studier af tankeprocesser og kognitiv stil, der underligger hallucinationer og vrangforestillinger, inkl:

• eksterne, personlige attributioner ifht. negative begivenheder
• at drage forhastede konklusioner på basis af begrænsede data
• misfortolkning af interne tanker ell. minder som eksterne begivenheder (problematisk sourcemonitorering)
• (negative) skemaer om verden, inkl. selv og andre (ex i forbindelse med børn, der er blevet misbrugt og deres senere forestillinger om verden)

≈ interne arbejdsmodeller for forhold/relationer jf. tilknytningsteori (disse arb.modeller lægger dog mere fokus på affektivt ladede konstruktioner, emotionelle tilstand ifht. relationer mm.)

18. MENTALISERING

– (Fonagy) Evnen til mentalisering (theory of mind, mind-mindedness, refleksiv funktion, interpersonel opmærksomhed på at oplevelser medfører bestemte overbevisninger og emotioner etc.) kan også tænkes at påvirke om disorganiseret tilknytning og senere traumer fører til skizofreni, borderline ell. dissociativ forstyrrelse.

– Har at gøre med kontinuitet i selvoplevelsen og er dermed af betydning for en sammenhængende selv-struktur.

19. AFFEKT

Almindelige kendetegn v. psykoser inkl.:

• forhøjet sensitivitet overfor stress
• dysreguleret affekt

– Har dog ikke noget at gøre med gener (ifølge bio-psykosociale modeller), der er nærmere tale om en erhvervet (frem for nedarvet) sårbarhed overfor stress, fx pga. traumepåvirkning, specifikke sygdomme, familieoplevelser, interaktion m. jævnaldrende i ungdommen mm.

– (Ifht. tilknytningsteori), en psykologisk teori om ætiologien af psykoser fokuserer på forholdet mellem det kognitive og det affektive indenfor relationer

fx negative tanker om selv og andre (associeret med usikker tilknytning) kan forhøje sensitiviteten overfor kritik og give problemer med affektregulering (også ass. med usikker tilknytning), hvilket også ville forøge sensitivitet overfor stress i det sociale miljø.

– Kan også ses i sammenhæng med dissociation som reaktion på stress og traumer, dvs. (de psykotiske) symptomerne har en funktion.

20. FORHOLD/RELATIONER

– Fokus på den interpersonelle kontekst (frem for på gener, neurotransmittere, diagnoser etc.)

– Tilknytningsteori er en ideel tilgang til at forstå frygten, der gennemsyrer dannelsen af intime relationer, og som måske derfor kan medføre social isolation etc.

– Psykoser begynder typisk i sen ungdom/tidlig voksenalder, og de specifikke, interpersonelle udviklingsopgaver (ex autonomi) set i sammenhæng med usikker tilknytning, kan uddybe forståelsen for hvordan man i denne periode er særligt ’sårbar’ overfor udviklingen af psykoser netop her.