Moreira, P., Beutler, L. & Goncalves, O.F. (2008). Narrative change in psychotherapy: Differences between good and bad outcome cases in cognitive, narrative, and prescriptive therapies. Journal of Clinical Psychology, 64(10), 1181-1194. (14 sider).

• Morera et al.: sammenhæng mellem det terapeutiske udbytte og narrativ forandring.

                      à Det er svært at forske i, fordi der ikke en enighed og genstanden. Hvad er       narrativer i terapi. Nogle forskningsfelter er enige om hvad genstanden er, men ikke     med narrativer i terapi. Man taler om forskellige ting, og er ikke uden videre enige.           Det er lommer af folk, som har deres egne forsknings traditioner.

Opsummering: Studiet var tilsigtet en undersøgelse af forholdet mellem forandringer i patienters narrativer og terapeutisk udfald.  

Man udvalgte to patienter med henholdsvis godt og dårligt behandlingsudfald fra hver af de tre forskellige psykoterapeutiske modeller (kognitiv, narrativ og prescriptiv) og evaluerede deres narrativers strukturelle kohærens, proces kompleksitet og indholdsdiversitet ude fra materiale taget fra sessioner i start, midt og slutningen af forløbet.

Til slut sås forskelle i patienters totale narrative produktion samt en signifikant større narrativ forandring hos cases med gode behandlingsudfald end hos dårlige.

Introduktion

Der ses en øget interesse for at studere sprogprocesser i psykoterapeutisk forskning. Forfatterne understreger dog, at de fleste studier fokuserer på specifikke aspekter af sproget frem for en evaluering af, hvordan forskellige sprogelementer bidrager til patient narrativers strukturelle kohærens, proces kompleksitet og indholdsdiversitet. Dette kan skyldes, at det er vanskeligt at konceptualisere og operationalisere sprogprocesser.

De fremhæver det ”narrative” som et transteoretisk begreb, der tillader en mere integreret forståelse af psykologiske funktioner –  fokus på narrativ forandring er blevet forskningsmæssigt negligeret.

Målet med studiet var at evaluere forholdet mellem terapeutisk udfald hos patienter med komorbiditet ml. depression og stofmisbrug og forandringer i patienternes terapeutiske narrativer.

Hypotesen (som bekræftes): I cases med gode behandlingsudfald ses en større grad af narrativ forandring end cases med dårligt udfald.                                                   

Metode

Deltagere:

40 deltagere blev udtrukket fra et projekt, der var designet til at evaluere effekten af tre forskellige manualiserede behandlinger (kognitiv, narrativ, præskriptiv) til patienter med komorbid depression og stofmisbrug via et randomiseret kontrolleret forsøg.

Via start, midt og slut måling med diverse tests udvælges data fra de 2 bedste og værste cases fra hver retning til analyse. For hver patient analyseres en session fra start, midte og slut – i alt 18 narrativer.

Terapeutiske modeller:

Modellerne vægter sprogets rolle i den terapeutiske proces forskelligt.

Narrativ vægter sproget mest, det kognitive i nogen grad og det præskriptive meget lidt.

Instrumenter:

De anvendte tre forskellige kodningssystemer til at evaluere de forskellige narrative dimensioner med hver deres 4 underdimensioner, der kodes via en Likert-skala:

• Strukturel kohærens: refererer til måden forskellige aspekter af oplevelsen relateres til hinanden og fremmer en følelse af kohærens. Består af: Orientering (info om karakterer, social kontekst, tid og sted), strukturel sekvens (temporale), det vurderingsmæssige engagement (fortællerens grad af involvering i eget narrativ) og integration af de præsenterede elementer

 

• Proces kompleksitet: individets grad af åbenhed overfor oplevelser, hvilket antages at være afspejlet i de fire dimensioner, der vurderer diversitet i elementer af oplevelsen, som inkluderer:det sensoriske (objectifying), det emotionelle, det kognitive, det meningsmæssige (metaphorizing).
• Indholds multiplicitet: refererer til hvorvidt individuelle narrativer er karakteriseret af en indholdsmæssig diversitet, hvilket scores i hvorvidt der ses multiplicitet i temaer, begivenheder, analyser (scenarier) og karakterer.

 

Til trods for at metodologien reducerer komplekse interaktionsprocesser, blev den valgt fordi det var den bedste metodologi til at evaluere narrative dimensioner ud af de tilgængelige.

Procedure

Terapisessionerne transskriberes, og de narrative dimensioner kodes af uafhængige bedømmere, der er oplært og udvalgt.

Dataanalyse

Der foretages en statistisk analyse af forskellen mellem de to terapeutiske grupper (godt vs. dårligt udfald) + analyser for at afgøre om patientens narrative produktion havde ændret sig.

Herefter følger en masse statistiske udregningsmetoder: der måles på deres udvikling frem for det indledningsvise niveau.

Resultater

• Der ses statistisk signifikant forskel i den totale narrative forandring mellem god og dårlige udfalds cases.
• Der var ingen signifikant forskelle mellem dimensionerne i de to grupper.
• I slutningen af behandlingen ses en signifikant højere narrativ produktionsforøgelse hos patienter med godt behandlingsudfald.

 

• Strukturel kohærens: her ses en større overordnet forandring i dens 4 underdimensioner for good outcome cases.

 

• Proces kompleksitet: her ses en anderledes forandringstendens, idet de dårlige udfaldscases ændrede sig i negativ retning over tid, mens gode udfaldscases udviste en modsatrettet positiv forøgelse. Negativ vs. positiv narrativ forandring. Metaphorizing var den underdimension, der klarest adskilte de to grupper.

 

• Indholdsmultiplicitet: her ses et langt højere niveau af forandring for gruppen med positivt behandlingsudfald end for patienter med dårligt udfald.

               – Underdimensionerne ”karakterer” og ”begivenheder” ændrer sig i positiv retning for                gode udfalds cases og mere negativ ved dårligt udfald

                 – ”scenarier” ses positiv forandring for godt udfald og ingen forandring for negativt                  udfald.

                – I tema underdimensionen ses en positiv udvikling for begge grupper, men størst hos                gode udfalds cases.

Diskussion

Hypotesen understøttes, idet gode udfaldscases viste signifikant større global narrativ forandring end dårlige. Dette var dog den eneste statistisk signifikante forskel, hvilket dog kan skylde den ret lille sample størrelse, og ikke-statistiske analyser indikerer, at det er værd at gøre til genstand for yderligere studier.

Indholdsmultiplicitet var den dimension, hvor der sås det højeste forandringsniveau, mens der var mindst forandring i proceskompleksitet. Der sås også forandringer i strukturel kohærens under hele processen – her var ”integration” og ”strukturel sekvens” de underdimensioner, der viste sig mest forskellig i fht positive vs. negative udfald. Disse resultater harmonerer med andre studier, som har undersøgt en enkelt af de narrative dimensioner.

Patienters narrative produktion er et resultat af multiple variable i interaktionsprocessen (fx kultur, socioøkonomisk status, udviklingsniveau, terapeutisk alliance etc.).

De påpeger, at en mulig grund til at der ikke sås indledningsvise individuelle forskelle kan skyldes den depressive symptomatologi. De fremhæver lidelsens alvorsgrad som en vigtig variabel, som kan have påvirket resultatet (se evt. s. 1191)

Studiet taler for en mere holistisk og økologisk tilgang til diskurs og narrativ produktion.

De fremhæver sig selv, som de første, der simultant vurderede alle tre narrative dimensioner, og konkluderer at disse kodningssystemer er hensigtsmæssige, da de både fanger forskellen mellem individer men også de forandringer, som sker i det samme individ.

Til sidst maner de præmatur entusiasme i jorden og understreger igen studiets meget begrænsede omfang (samt at metodens kvalitative scoring gør den tidskrævende og omkostningsfuld). De efterlyser lignende studier med større sample størrelse, der anvender de samme evaluerings instrumenter, idet de mener disse er reliable og gode til at fange forskelle mellem patienters terapeutiske narrativer.