Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy research and its achievements. In J. C. Norcross, G. R. Vandenbos, & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy: Continuity and Change (Second edition) (pp. 299-332). Washington, DC: American Psychological Association. (28 NS).

Kommentar: Jeg synes at jeg har forstået teksten godt. Jeg synes dog at Lambert nogle gange modsiger sig selv lidt i teksten. Der er mange undersøgelser i teksten og jeg har ikke refereret alle, da jeg ikke mener det er nødvendigt for forståelsen. Jeg mener at man kan nøjes med at læse mit referat for at forstå teksten – det kan dog være en god ide at læse konklusionen i teksten, da den meget godt opsummere hvad forskningen har opnået. Mit sprog er nogle gange blevet lidt engelsk-dansk, altså hvor jeg har oversat rimelig direkte, men jeg håber I forstår alligevel. Jeg har overstreget de vigtigste pointer i teksten.

Abstract/ tekstens formål (kort):
Teksten handler om psykoterapeutisk forskning – hvilke metoder der bruges og hvilke resultater der er opnået. Lambert gennemgår de typiske forskningsspørgsmål der stilles og hvad forskningen kan svare til dem. Han forholder sig også til alle de problemer der er med forskningen (spørgsmålet er, om han er kritisk nok?).

Tekstens indhold:

Psychotherapy research and its achievements

Indledning

Psykoterapeutisk forskning er en etableret gren af klinisk forskning, som er veldokumenteret i psykologiske og medicinske journaler. De tidligste studier er publiceret allerede i 1920erne, og studierne er øget konsekvent gennem årene siden.

Da det er umuligt at diskutere alle de forskningsresultater man igennem årene er nået frem til, vil denne artikel fokusere på de resultater som har haft størst betydning for praksis.

Achivements reflected in answers to research questiens

Dette afsnit handler om spørgsmål som: er psykoterapi er effektivt? Er noget former for terapi bedre end andre? Hvad er årsagen til at terapi har en effekt? Kan alle hjælpes med terapi? Kan forskning i terapi skabe bedre resultater for klienten? Hvordan måler vi effekten i terapi?

Spørgsmålet om hvorvidt terapi hjælper, dominerede forskningen i 1930 til 1960erne, det var typisk psykoanalytisk terapi man brugte til denne forskning. Mellem 1920 og 1930 lavede Berlins psykoanalytiske institut et studie for at undersøge effekten af deres terapi. Der var i alt 721 analyser, hvoraf 363 klienter havde afsluttet deres analyse i 1930 og 241 afsluttede analysen inden de var ”færdige” og 117 var stadig i analyse. Man fandt at 47 klienter var ’uhelbredte’, 116 havde fået det en del bedre, 89 var meget forbedret og 111 ansås for ’helbredte’. Det er meget svært at måle hvad udfaldet af analysen af, da der er forskellige variable. Man kan udregne alt fra 59% i god effekt til 91%. Studiet viser heller ikke om det er terapien der hjælper klienterne (til at få det bedre) eller det skyldes andre ting (spontan bedring). Dette er et typisk problem i effektstudier af terapi.

Rogers and Dymond (1954) prøvede at undgå denne fejl ved at have en kontrolgruppe med i deres studie af effekten på terapi. Kontrolgruppen kom på en venteliste til terapi. Problemet ved dette studie var at kontrolgruppen (som var på venteliste) var vurderet til mindre alvorlige problemer end den gruppe mennesker som kom i terapi. Der var altså en forskel på graden af klientens problemer i de to grupper. Det er generelt et etisk problem i forskningen i effekten af terapi at have en kontrolgruppe som har brug for terapi, men ikke får det pga. forskningen.

Lambert mener, at den bedste både at undgå disse problemer er ved at udvælge mennesker tilfældigt til forskning.

Der var altså store metodiske problemer i mange af de tidligere undersøgelser af terapi. Man har igennem tiden forsøgt at gøre forskningen bedre ved at tage højde for alle de metodiske problemer. Mere end 5000 publicerede individuelle studier og mere end 500 publicerede meta-analyser peger mod en generel konklusion: psykoterapi hjælper mennesker med at nå deres mål og overvinde deres psykopatologi hurtigere og ’mere væsentlig’ (substantial) end klienternes naturlige helingsproces og hjælpende elementer i miljøet.

Denne konklusion er dog begrænset da ikke alle terapiformer/psykiske sygdomme er blevet testet. Disse undersøgelser åbner op for næste spørgsmål: hvad er det i terapien som hjælper?

The Placebo Question

Både kritikere af psykoterapi og psykoterapeuter selv har været interesseret i, om psykoterapi blot er en pseudobehandling som giver klienter håb. Derfor er der lavet mange placeboundersøgelser (med inspiration fra den medicinske verden). Man undersøgelser altså de ’nonspecifikke’ faktorer såsom forventning om forbedring, emotionel support osv. Man ønsker også i denne forskning at undersøge effekten af kemi (altså medicin) og psykologisk effekt.

Det er vigtigt at demonstrere at terapi gør mere end blot at give håb hos klienten. Klienter i såkaldte placebo kontrolgrupper viser større forbedring end klienter som ikke kommer i behandling (fx på venteliste). Klienter som får behandling viser dog større forbedring end klienter i placebo grupper. Bowers and Clum (1988) konkluderede ud fra deres studie (læs evt. s. 304 nederst) at effekten af terapien var dobbelt så stor i forhold til placebo ”behandling”. Dette leder os frem til næste spørgsmål: hvilken terapi virker bedst?

The Comparative effects Question

Mange forskere har brugt meget energi på at finde ud af hvilken form for terapi, der er den mest effektive. Det er meget svært at undersøge hvilken terapi der virker bedst, der er dog fundet evidens for at eksponering (hvor klienten eksponeres for sin fobi) skulle hjælpe bedst på fobier. Selvom der ikke nødvendigvis er en forklaring på hvorfor eksponering virker, peger det mod en succesfuld terapeutisk strategi: identificere den provokerende stimuli, opmuntre til eksponering, hjælpe klienten i eksponeringen indtil klienten ikke længere har angst og hjælpe klienten med at mestre tanker og følelser i responsen på stimuli.

Det er vigtigt at understrege at psykoterapeutisk forskning er den eneste praktiske metode til at svare på disse spørgsmål (altså spørgsmålene i artiklen) og opdage forbindelser i hvordan terapi virker.

Psychological treatments for depression

Der bliver forsket meget i behandling af unipolar depression. Undersøgelser har vist at kognitiv terapi og interpersonel psykoterapi (?) i det mindste er lige så god behandling som medicinsk. Undersøgelser viser tydeligt at terapi mindsker risikoen for tilbagefald ift. medicin. Kognitiv terapi og interpersonel psykoterapi er blevet sammenlignet med andre terapier, men der har ikke været nogle klare resultater.

Empirically Supported psychotherapies

Det mest åbenlyse resultat af psykoterapeutisk forskning er, at resultaterne af effektforskning er kommet til at dominere træning (uddannelse) og praksis. American Psychological Association har skabt kriterier for hvad der udgør empirisk support for psykologisk behandling. Der er dog meget kritik af kriterierne, da kriterierne er rigide og har en bestemt agenda.

Når der er så mange psykiske sygdomme og forskellige metoder til at måle effekten, er evidensbaseret behandling for statisk og giver falsk garanti for effekt. Selvom mange måske trøster sig med at bruge/modtage evidensbaseret behandling, er fakta at det er klient-terapeutforholdet som har betydning i terapien frem for metoden som terapeuten bruger.

The Equal Outcomes Phenomenon

Kognitiv terapi (og retninger indenfor denne) har, i forskning, ofte vist sig at være mere effektiv end de mere traditionelle verbale terapier. Dette er dog på ingen måde det generelle tilfælde – det har mere at gøre med forskerens eget teoretiske standpunkt. Der er generelt mislykkedes forskningen at finde de store forskelle i effekten af de forskellige metoder i terapi, forskellige terapeutiske retninger er altså meget lige hvad angår effekt (relative equivalence). Dette har haft betydning for terapi, bla.:

– Der er færre psykologer som kun bruger én teori/metode i praksis – metoderne integreres
– Man bruger i højere grad korttidsterapi, da det viser sig at være lige så effektivt som langtids terapi

Lambert lister pointerne op:

– Forskellig terapi kan opnå samme mål (selvom forskellig metode)
– Forskelligt udfald kan forekomme, men er ikke opdaget ved tidligere strategier for forskning (lidt kringlet, se evt. s. 310 øverst)
– Forskellig terapi indeholder mange af de samme faktorer (som virker) som andre terapier

The Common Factor Question

(her har jeg udeladt en del, da der beskrives mange studier som viser det samme – jeg skriver essensen af afsnittet)

Forskning viser at interpersonelle, sociale og affektive faktorer i terapien spiller en større rolle for udfaldet af terapien end psykologens teknik. Studier har vist at støtte, varme, empati, feedback, tryghed, forslag, fokus på undgåelse af følelser, forventninger om forbedring, eksponering, opmuntring til eksponering og ændring af forventning til personlig effektivitet og kraft (effectiveness and power) er det som har betydning for terapien. Den fælles faktor i terapi som har fået størst opmærksomhed i forskningen er den terapeutiske alliance. Når man spørger klienter hvad der har været mest hjælpende i terapien lægger de vægt på terapeuten frem for specifikke tekniske interventioner.

Sloane et al. (1975) lavede et studie som viste hvad succesfulde klienter mente, var det vigtigste i terapien:

– Terapeutens personlighed
– At terapeuten hjalp dem til at forstå deres problemer
– Opmuntring til gradvist at stå ansigt til ansigt med ting som klienten ikke brød sig om
– At terapeuten kunne forstå klientens problemer
– At terapeuten hjalp klienten til større selvforståelse

Ud fra klientens synspunkt er det altså variable som forhold, selvforståelse og aktiv involvering der har betydning i terapien.

Strupp (1980) lavede en undersøgelse af hvad terapeuten mente, var vigtige faktorer i terapien. Han kom frem til at klientens ego-organisering, modenhed, motivation og evne til aktiv involvering i den verbale terapi havde stor betydning.

Selvom der er mange metodiske problemer i alle disse studier kan vi blive enige om at relationelle faktorer forudser, hvis ikke forårsager, udfaldet i terapien.

Nogle af de mest almindelige faktorer på tværs af terapier er eksponering og udvikling af evner.

The Negative Effects Question

Dette afsnit handler om hvor stor en del af klienter, der ikke bliver hjulpet i terapi eller direkte får det dårlige af terapien. Vi ved, at de fleste klienter bliver hjulpet, men der er klienter som ikke får gavn af terapien. Det er svært at lave videnskabelig forskning på dette område, men der er nogle som har forsøgt. Studier tyder på at begivenheder udenfor terapien, klientens karakter, terapeutiske interventioner og terapeutens attitude har betydning for negativt udfald. Lambert et al. (1978) har undersøgt hvor mange klienter der har et negativt udfald af terapien (studie af 50 klienter) og mellem 0 og 15 % har et negativt udfald. Disse klienter er spredt på tværs af terapeutiske metoder (dvs. at den terapeutiske metode ikke har betydning for negativt udfald) og psykiske sygdomme (det er altså ikke problemstillingen hos klienten der afgør et negativt udfald).

Nogle af de variable som ser ud til at give negativt udfald er: seksuel kontakt mellem klient og terapeut (nej vel?!), krænkelse af den basale kontrakt i terapien som involvere klientens ret til at fortrolighed, ret til at afvise behandling o. lign.

Sidste del af afsnittet handler om en opfordring til terapeuter til at implementere en måling af negativt udfald hos egne klienter.

The Dose Question

En central bekymring er det rette antal sessioner for positivt udfald af terapien. Howard et al (1986) undersøgte hvordan 2,431 klienter fik det efter et bestemt antal sessioner. Resultaterne viste at 50 % var måleligt forbedret efter 8 sessioner og 75 % af klienterne havde vist målelig forbedring efter 6 måneders ugentlig terapi. (Så er der stadig 25 % der ikke har fået det bedre??). Disse resultater sætter spørgsmålstegn ved nødvendigheden af langtidsterapi.

Empiriske studier vier at 10 sessioner er passende for under halvdelen af klienter som søger behandling. Det er vigtigt at huske at klienter som er meget forstyrrede kræver længere tids terapi end klienter der har mindre problemer. Resultaterne viser alt i alt at det er vigtigt at tilrettelægge terapien (og altså antal sessioner) individuelt efter hver klient.

The Permanence Question

Studier af langtidseffekten af terapi viser at de fleste klienter som går i behandling opnår langtidseffekt af terapien – de har det altså godt lang tid efter terapien, der er dog nogle psykiske sygdomme som har dårligere prognose. Ofte vil klienter med misbrugsproblemer søge hjælp igen – de har altså en dårligere effekt af terapien end andre grupper.

Achivements reflected on the process of research

I følgende afsnit undersøger Lambert hvad der er kommet ud af forskning i terapi.

Treatment Operationalization

Indsatsen for at operationalisere og måle aspekter af terapi har resulteret i udviklingen af manualer for behandling og rating scales. Denne udvikling har gjort det nemmere at videregive håndværket (det at lave terapi) til andre. Terapi kan altså nemmere læres af andre vha. disse instrumenter.

Therapy Manuals

Manualer er mere klare/direkte end fx bøger, fordi man operationalisere interventioner og tilbyder rating scales til at måle kompliance (comliance?) og kompetence i terapien.

(i meget af afsnittet taler Lambert for manualer mm. men der står ikke noget som jeg ikke allerede har skrevet)

Studier viser både at manualer forbedrer terapien og gør terapien dårligere – der er altså ikke et entydigt svar på om manualer er godt eller skidt. Men alle dem som deltager i debatten om manualer er enige om at manualer kan være et godt værktøj for psykologen i behandling og træning (altså uddannelse af terapeuten, training).

Process Rating Scales og Outcome Operationalizan

Masser af nye rating scales er blevet udviklet. Klientcentreret terapi har fx udviklet en rating scale for at måle empatien i terapien. Denne rating scale har værdi i undersøgelser af forholdet mellem terapeutens adfærd og klientens forbedring, men rating scales har haft en endnu større betydning for effekten på træningsprogrammer (training programmes, altså uddannelse). Det står klart at forskingen har gjort terapi mere specifik, konkret og gældende (applicable?).

Man har også lavet rating scales for klientens forandring. En konsekvens af forskning i terapien er at nogle bestemte test er blevet forkastet, fx Rorschach, Thematic Apperception Test, Human Figure drawing, Minnosota, disse tests har, i forskningen, ikke vist sig effektive i terapi.

Conclusion

Meget af forskningen i terapi har forsøgt at gøre det subjektive mere objektivt – disse anstrengelser har vist sig succesfulde. Selvom der har været mange forhindringer, har de været overkommelige for forskningen. De metoder som er opnået i psykoterapeutisk forskning er listet på s. 324. De vigtigste præstationer som forskningen har opnået er listet på s. 324/325. forskningen har hjulpet os til at gøre terapien bedre, fordi vi ved hvad der virker.