Kendall, P.C., Robin, J.A., Hedtke, K.A., Suveg, C., Flannery-Schroeder, E., & Gosch, E. (2005). Considering CBT with anxious youth? Think exposures. Cognitive and Behavioral Practice, 12(1), 136-148. (21 NS)

Afgørende element I behandling af angst hos unge:

–          Exponering for frygtede stimuli

–          Udfordre maladaptive skemata hos børn med angst

 

Forandringsmekanismer ved exposure

Counterconditioning

Wolpe arbejdede videre på klassisk betingningsteorier og Jones counterconditioning ( en klaasisk betinget stimulus associeres med en antogonistisk ubetinget stimulus) og udarbejdede exposurebehandling systematisk desensitivering. Hierarkisk opbygning af frygthierarkier sammen med reciprocal inhibition (fx afslapningsøvelser). Undertrykkelse af angst gennem kropslige aktiviter imodstrid med angsten.

Wolpes teori danner grundlag for exposure behandling dd., men undersøgelser viser, at reciprocal inhibition ikke nødvendigvis er nødvendig for angstreduktion. Det samme gælder gradvis exposure af frygtede stimuli. (Dog kan disse elementer gøre behandling mere etisk forsvarlig og sikre behandlingsfastholdelse).

Extinction

Udslukning af ubetinget respons (frygtreaktion) gennem gentagen udsættelse for betinget stimulus uden undgåelse à opleve angstreduktion ved at blive i den frygtede situation.

Habituering

Bliver i frygtet situation indtil betinget arousal respons ophører. Varighed individuel.

Kognitivt skift

Effekt af exposure kan handle om kognitive skift, hvor en frygtet stimuli ikke længere fortolkes faretruende.

Copingstrategier

Self-efficacy (Bandura). Copingstrategier i angstfyldte situationer reducerer angsten.

 

Evidens for forandringsstrategier

Der er ikke overlegen evidens for særligt effektive forandringsmetoder. Der er nogen evidens for alle nævnte. Klinisk erfaring viser at alle teknikker kan være effektivt, hvilket kan være individuelt fra klient til klient.

 

Sample CBT program for Anxiety in Youth

Coping Cat Program

2 segmenter: 1) Skill training 2) Skill practice

F – Feeling frigthened

      Opmærksomhed på fysiske symptomer ved angst        Lære om angst

E – Expecting bad things to happen?

       Opmærksomhed på anxious self-talk

A – Attitudes and Actions that will help

       Adfærd og coping talk som vil hjælpe når angst

R – Results and rewards        Selvevaluering og administration af belønning.

 

Exposure task feature

Eksakt assessment af hvad barnet frygter – arrangeres i hierarki sammen med barnet og i rækkefølge.

Terapeuten kan foreslå mulige ’veje’ hvis barnet er i tvivl.

 

SUDS – Subjective Units Distress Scale

Rating 0-100 – nu 0-10 (børn 0-8 for at gore det enkelt).

Anvendelse af følelsestermometer og følelsesbarometer.

Smileys – Ansigter

SUDS bruges til vurdering af hierarkier – hvor meget ubehag forskellige situationer er forbundet med. Bruges tillige under exposure – lige før og lige efter.

Exposure siges først at være gennemført når angsten er reduceret med 50%. Gentager exposure indtil SUDS er reduceret.

Børn kan rapportere SUDS som ikke lader til at være overensstemmende med deres synlige adfærd (for høj eller lav). Terapeuten selv notere antaget SUDS og følge barnets progression. Barnet kan have vanskeligt ved at regulere egne emotioner.

 

Imaginær og in vivo exposure

1. Imaginær Samtale om frygtede katastrofer. Skrive historier om frygtede scenarier – tænke katastrofen til ende.
2. Skal først øves roleplay – skils + imaginær test. Barnet skal forberedes og dets forventninger skal adresseres.

 

In and out of session

Kan være i sessionen og i hjemmet. Kan tilrettelægges løbende.

 

Belønning og indsats

Barnets skal belønnes lige umiddelbart efter exposure og forsøg på exponering.

Det skal være noget der motiverer barnet og støtter barnets mestring og selfefficacy og selvtillid.

Er med til at sikre fortsat motivation for exponering og dermed angstreduktion.

Kognitivt arbejde før og efter exponering (Hvad tænkte, følte du, hvordan mestrede du..) er med til at generalisere copingstrategier i fremtidige situationer.

 

Terapeutens rapport

Det er et samarbejde mellem barn og terapeut – forhandling og konsultation

De udfører eksperimenter sammen hvor de indsamler data. Barnets involveres i sværhedsgrad og rækkefølge.

The negotiation trap barnet vælger avoidant – for lette exposure opgaver

 

–          reinforcer ikke avoidance (terapeut)

–          Modellering for forældre

–          At håndtere modstand – vær tålmodig – stil overraskende spgs.

 

Udviklingsniveau

Skal tilpasses til barnets emotionelle, kognitive, kulturelle udvikling

Obs kultur og religion, køn (kontekst)

Skal skræddersyes til barnet

Kan have svært ved at turde vise følelser – vidensdeficit

Håndtering af følelser

Inklusion af forældre/familier – særligt mindre børn

 

What ifs

Økonomi – tager længere tid

Hvad hvis der sker noget med barnet mens det laver hjemmeopgaver – ansvar