Gabbard, G. O. (2005): Major modalities… (note B)

Gabbard, G. O. (2005): Major modalities: Psychoanalytic/psychodynamic. In: Gabbard, G. O., Beck, J. S. & Holmes, J. (Eds.). Oxford textbook of psychotherapy(pp. 3-13). (Oxford/New York: Oxford University Press).

  1. INTRODUCTION

Kerneprincipper i psykoanalysen:

–        Overføring
–        Modoverføring
–        Modstand
–        Det dynamisk ubevidste
–        En udviklingstilgang til anskuelsen af oplevelser i voksenalderen
–        Psykisk determinisme

Terapeutiske tilgange (Freud & Breuer, 1890’erne – tidlig 1900):

–        Hypnose
–        Katarsis og abreaktion fx ifht. fortrængte minder (afreagerende udrensning)
–        Fri associering (invl. at få patienten til at sige lige hvad der kommer i tankerne)
–        Drømmetydning/-analyse

  1. OVERFØRING

Forskydning af et tidligere forhold/en tidligere relation over på terapeuten.

–        Kan være påvirket af terapeutens virkelige egenskaber, fx fysiske træk, køn, alder, måde at relatere til patienten.

–        Udover den repetitive/gentagende dimension, kan det også tænkes at patienten længes efter en helende eller korrigerende oplevelse for at kompensere for tidligere problemer i barndomsrelationer.

  1. MODSTAND

–        Patienter kan være ambivalente omkring det at få det bedre og derved bevidst eller ubevidst modsætte sig forsøg på hjælp, dvs. patienten beskytter sig mod forandringer.

–        Modstand kan manifestere sig ved fx:

  • tavshed i terapien
  • undgåelse af visse (svære) emner
  • patienten glemmer at komme til sessioner mm.

–        Modstand opfattes som en åbenbaring omkring hvordan pt’s fortid påvirker nuværende adfærd i relationen til terapeuten.

–        Centralt for psykodynamisk terapi er det at hjælpe pt. med at forstå modstanden.

  1. MODOVERFØRING

Terapeutens overføring ifht. patienten, dvs. spontane følelser og affekter ”forårsaget” af patienten.

–        Anses som et særligt nyttigt og værdifuldt terapeutisk værktøj.

–        Pt’en fremkalder visse følelser hos terapeuten, der dermed giver terapeuten et indblik i pt’s interne verden og de følelser pt. kan tænkes at fremkalde hos andre udenfor terapien.

  1. DET UBEVIDSTE

Aka. ubevidste repræsentationer eller ubevidst mental funktion.

Form for viden

Udtryksform eller genkaldelse

Deklarativ

(fakta og livsoplevelser)

 

Procedural

(evner/skills og procedurer)

Eksplicit

(viden der kan udtrykkes/genkaldes bevidst)

Implicit

(viden der ikke kan udtrykkes/genkaldes bevidst)

–        Ubevidste aspekter af den mentale funktion kan vise sig som fortalelser, glemsel mm.

–        Nonverbal adfærd kan også reflektere ubevidste og internaliserede måder at relatere til andre.

  1. PSYKISK DETERMINISME

–        Beskriver det at mange aspekter af vores liv (fx interne oplevelser, adfærd, valg af partner/job/hobbies) er formet/bestemt af ubevidste kræfter udenfor vores opmærksomhed.

  1. UDVIKLINGSPERSPEKTIVET

–        En udviklingsmodel af adfærd.

–        Fundamental antagelse = barndomsoplevelser
former den voksne person.

–        De gentagende mønstre af problematiske interaktioner stammer fra intrapsykiske problemer/spørgsmål, der er blevet internaliseret i barndommen.

  1. TEORETISK BASIS FOR PSYKOANALYTISK/PSYKODYNAMISK PSYKOTERAPI
  1. Egopsykologi
    (Freud, Erikson)

–        Karakteriseret ved et syn på den intrapsykiske verden, hvor 3 centrale organer er i konstant konflikt.

–        De 3 organer = id (roden til de instinktuelle drifter), superego (har både bevidste og ubevidste aspekter; det moralske organ; internaliseringen af forældre og deres værdisystemer), ego (delvist ubevidst, fx forsvarsmekanismer, og bevidst, fx valgsituationer, perception mm.; det eksekutive/udførende organ.)

–        Symptomer formes som resultat af konflikt.

–        Involverer et epigenetisk udviklingsskema relateret til orale, anale og genitale libidinale zoner, fx Eriksons psykosociale kriser (basal tillid vs. basal mistillid, autonomi vs. skam, initiativ vs. skyld etc.)

Egopsykologi nedtoner behovet for at dykke ned i det ubevidste for at finde fortrængte minder.

–        I stedet fokuseres der på forsvarsmekanismer, da disse afslører hvilke konflikter og kompromisser, der udgør pt’s karakter.

–        Dvs. centralt for behandling er:

  • systematisk analyse af forsvar og deres optræden som modstand i behandlingen.
  1. Melanie Klein og objekt-relationsteori
    (Klein, Bion, Fairbairn, Winnicott)

Melanie Klein:

–        En teori, der lægger vægt på ubevidst intrapsykisk fantasi og præødipal udvikling.

–        Spædbarnet og angsten for udslettelse (ondhed associeret med dødsinstinktet projiceres ind i moderens bryst)       à den paranoid-skizoide position (splitting af gode vs. onde aspekter af moderen og projektion) à den depressive position (barnets depressive angst for at gøre skade på moderen.)

–        Kritik: Klein attribuerer komplicerede former for kognition og perception til spædbørn og de første måneder af deres liv.

Udvikling af Kleins teori:

–      Bion à (væk fra drifter, mere fokus på relationer.) Moren fungerer som kontainer for spædbarnets intense affekter og giver dem tilbage i en mere håndterbar form vha. hendes omsorg.

–      Nøgleprincipper = relationer internaliseres i de tidlige år. Objektrelationer invl.:

– en repræsentation af selvet

– en repræsentation af objektet

– en affekt, der linker de to.

–      Splitting og projektiv identifikation (er to forsvarsmekanismer mest associeret med objekt-relationsteori):

– Splitting: tendens til at inddele alle i ”kun god” eller ”kun ond” grupper.

– Projektiv identifikation: objekt eller selvrepræsentationer, der er splittet af, overføres til andre.

–      Objekt-relationsteori passer godt med kognitiv neurovidenskab, idet tidlige selv- og objektrepræsentationer skitseres i specifikke neurale netværk som resultat af gentagne erfaringer med figurer i miljøet.

–      Endvidere bemærkes det, at interne repræsentationer ikke nødvendigvis er lig den eksterne figur repræsentationen er baseret på. (Intern repræsentation ≠ nøjagtig kopi af ekstern figur.)

  1. Selvpsykologi
    (Kohut, Stern)

–        Selvtillid (eller mangel på samme.)

–        En deficit situation; individer med meget sårbar selvtillid forsøger at få responser fra andre, der kan gøre op for individets egne manglende funktioner.

–        Selv-objekt funktioner (dvs. funktioner andre må udføre for pt., frem for at kunne opføre sig autonomt), 3 kategorier (aka. selvobjekt transferens):

  • Spejlingstransferens (godkendende/spejlende responser)
  • Idealiseringstransferens (vedligeholdelse af egen selvtillid ved at stå i lyset af fx en idealiseret terapeut)
  • Alter-ego transferens (fremkommer som et behov for at være ligesom fx terapeuten)

–        Fokus = udvikling og vedligeholdelse af selvtillid er lige så vigtigt som seksualitet og aggression som en motiverende faktor i menneskelig interaktion.

–        Stern: Moderfigurens bekræftende og validerende responser ser ud til at være afgørende for det udviklende spædbarns fornemmelse af ’selv’.

  1. Tilknytningsteori
    (Bowlby, Holmes, Ainsworth, Fonagy)

Startede med Bowlby, som modstand til daværende psykoanalytiske teorier, men har senere forsøgt at integrere sig med den udvidede forståelse af psykoanalyse.)

–        Bowlby lagde fokus på:

–        Barnets reelle oplevelser.
–        Betydningen af den eksterne verden ifht. sund udvikling.
–        Barnets motivation består ikke i drifterne, men i forsøget på at optimere tæthed/nærhed til moder/omsorgspersoner.

  • Dvs. i modsætning til objekt-relationsteori – barnets motivation er ikke objektsøgende, men nærheds-/tilknytningssøgende. (Hvilket også gælder for voksne.)

–        Ainsworth og klassifikationen af tilknytningsmønstre:

–        Sikker
–        Ængstelig-undgående
–        Ængstelig-ambivalent (ell. resistant)
–        Disorganiseret/disorienteret

–        Selvom der ikke er en direkte korrelation mellem tilknytningskategorier for børn og voksne er det klinisk nyttigt at dele voksne op i tilsvarende kategorier:

  • Sikker/autonom
  • Usikker/afvisende
  • Preoccupied (dvs. individer der er forvirrede ell. overvældede af nuværende ell. tidligere tilknytningsforhold)
  • Disorganiseret ell. unresolved (individer der ofte har oplevet neglekt ell. traumer)

–        Sammenlignet med andre teoretiske retninger er der mere empirisk forskning bag tilknytningsteorien.

Et nøglekoncept = mentalisering (Fonagy)

–        Evnen til at forstå at egen og andres adfærd er motiveret af interne tilstande, fx tanker og følelser.

–        En forståelse af at ens egen opfattelse af andre blot er repræsentationer og ikke nødvendigvis virkeligheden.

  1. Postmoderne skoler

Forskellige tilgange, fx:

–        Intersubjektivitet, relationel teori, konstruktivisme, interpersonel psykoanalyse m.fl.

–        Alle sår tvivl om enhver fundamental sandhed liggende hos pt. eller terapeuten.

–        Sandheden ko-konstrueres i interaktionen mellem terapeut og pt.

–        Alle tilgange er postmodernistiske idet der tvivles på eksistensen af en objektiv sandhed.

  1. BEHANDLINGSPRINCIPPER

–        Udvikling fra ”blank screen” terapeut

à en post-blankscreen æra, hvor terapeuten er aktivt engageret i processen og anerkender betydningen af overføring og modoverføring.

–        Behandlingsprincipper varierer i henhold til teoretisk grundlag, men visse emner er universelle:

–        Modstand i terapien søges ikke undgået, men bringes frem i lyset, afdækkes og undersøges. Ses som et indblik i pt’s indre verden.

–        En samarbejdende terapeutisk alliance, der arbejder for opnåelsen af fælles terapeutiske mål.

–        Terapeuter optræder som kontainere for en variation af projektioner fra pt. (Dvs. opmærksomhed på og brug af modoverføring.)

–        Neutralitet, dvs. en accepterende og ikke-dømmende holdning overfor pt.

–        Empatisk, godkendende og menneskelig holdning (også ifht. dannelsen af en god terapeutisk alliance.)

–        Spontanitet. Terapeutens optimale attitude inkl. at ’blive suget ind’ i pt’s indre verden  ved at deltage i interaktionen som pt. medfører i konsultationen. Dvs. en deltagende holdning, med observerende opmærksomhed.

–        Opmærksomhed på pt’s udvisning af affekt (og forsvarsmekanismer), fx hvordan, i hvilke tilfælde og i relation til hvilke emner udviser pt. pludselig tristhed, ængstelighed etc.

–        Det analytiske arbejde inkl. at pt. opnår en forståelse af og opmærksomhed på affektive tilstande, modstand, overførsel mm., MEN også at pt. og terapeut derefter ARBEJDER SIG IGENNEM DISSE EMNER.

–        En særlig ramme for behandlingen, (der sikrer terapeutens etiske adfærd.) Inkl. professionelle grænser for den professionelle relation, fx en tidsramme for sessioner, regler for påklædning, pris, terapeutens begrænsede fortælling om sig selv, fortrolighed etc.

–        Det centrale fokus = det asymmetriske forhold er til for at sikre, at terapeutens fulde fokus er på at hjælpe pt. med de problemer pt. bringer med ind i terapien.

  1. DET EKSPRESSIVE-STØTTENDE KONTINUUM

Afhængigt at pt’s behov skal terapeuten kunne skifte mellem en holdning, der er ekspressiv og udforskende og en holdning, der er mere støttende eller tilbageholdende.

Ekspressive interventioner

Støttende interventioener

–        fortolkning-        observation

–        konfrontation

–        empatisk validering-        facilitering af pt’s udforskning af et emne

–        klarifikation (afklaring)

–        specifik rådgivning-        ros

–        bekræftelse

Mål for psykodynamisk psykoterapi:

–        Udvidelse af pt’s opmærksomhed overfor ubevidste konflikter, følelser, ønsker, fantasier og motivationer.

–        Forøgelse af pt’s bevidsthed overfor problematiske tilknytningsmønstre, dvs. muliggørelse af opbygning af nye og andre måder af opnå tilknytning.

–        At hjælpe pt. med at ”leve i sin egen krop”.

  1. FORSKELLIGE FORMER FOR TERAPEUTISK AKTION

HVORDAN virker den psykodynamiske terapi?

De primære måder er nok gennem:

–        opnåelse/fremmelse af indsigt
–        den terapeutiske relation

Andre måder inkl.: eksplicit og implicit suggestion, konfrontering af problematiske overbevisninger, udforskning af pt’s (bevidste, men problematiske) måder at træffe valg og løse problemer m.fl.

  1. RESEARCH FUND

Udforskningen af effektiviteten af terapi, fx gennem randomiserede kontrollerede forsøg, er begrænset.

MEN der er også særlige metodologiske vanskeligheder associeret med studiet af lang-tids psykoanalytisk behandling, fx:

–        undersøgelsen skulle vare i min. 10 år, svært at finde en velegnet kontrolgruppe, stor risiko for at patienter frafalder i løbet af undersøgelsen etc.

Mest sigende fund:

–        Ingen umiddelbar forskel på kort-tids psykodynamisk terapi og andre former for psykoterapi.

–        Mest effekt vist hos folk med borderline og andre personlighedsforstyrrelser.

–        Frekvensen af sessioner (fx 1-3 gange om ugen vs. 4-5 gange om ugen) samt varighed af behandlingen er af og til korreleret med bedre udfald.

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s