Fonagy, P. & Target, M. (2000): Mentalisation and changing aims of child psychoanalysis. In K. von Klitzing, P. Tyson & D. Bürgin (Eds.): Psychoanalysis in Childhood and Adolescence (pp. 129-139). Basel: Karger, 2000.

Psykoanalyse for børn – egenskaber ved særligt velegnede børn/børn der kan få mest bedring:

–        angste, hæmmede, neurotiske børn
–        overnormal intelligens, især verbale evner og psykologisk mindedness
–        et støttende og stabilt hjemmemiljø
–        interne konflikter, som hovedårsag til barnets problemer
–        mangel på større ego-afvigelser (dvs. udviklingsmæssige mangler, der ikke kan løses ved ’indsigt’)
–        motivation for at indgå i langvarig og krævende terapi
–        evne til at danne relationer og tillid til at hjælp kan findes i relationen til andre

MEN har børn, der opfylder disse krav, virkelig brug for en meget tidskrævende og dyr behandling???

For børn med mere komplekse forstyrrelser, ser de mest effektive interventioner ud til at være anderledes end de teknikker, der normalt er centrale for psykoanalyse af børn.

–        Særligt fortolkning af ubevidste konflikter, med det mål at forbedre indsigt, ser ud til at være af begrænset værdi for disse børn.

På den anden side ser det ud til, at børn med mindre emotionelle forstyrrelser, kan have nytte af en fortolkningstilgang.

Det der ser ud til at forskellen mellem de børn, der kan have nytte af fortolkningstilgangen og dem, der ikke kan er:

evnen til mentalisering,dvs.en refleksiv funktion.

1. MENTALISERING: EN BESKYTTENDE FAKTOR OG ET FOKUS FOR PSYKOTERAPI?

–        Mentalisering/refleksiv funktion = en udviklingsmæssig erhvervelse, der tillader børn at reagere på en anden persons adfærd, men også barnets forestilling om andres attituder, intentioner eller planer.

–        Ved at tillægge mentale tilstande til andre, kan barnet gøre andre folks adfærd meningsfuld og forudsigelig.

–        Udforskningen af meningen ved andres handlinger, er endvidere særligt relateret til barnets evne til at betegne og finde mening i sine egne psykiske oplevelser.

• En evne som (iflg. Fonagy & Target) underligger affektregulation, impulskontrol, selvmonitorering og oplevelsen af ’self-agency’.

En distinktion ml. 2 niveauer af mental funtion:

kognition (”mind is representation”) & metakognition (representations are represented in mind)

–        Manglen/dysfunktionen, der omtales i artiklen, ligger i vanskeligheder ved at generere disse metakognitioner.

De fleste moderne psykoanalytiske teorier om selvudvikling antager, at det psykologiske selv udvikles gennem perceptionen af sig selv i en andens sind, som følelse og tænkning.

–        Det antages (i artiklen) at for spædbarnet, udfører internaliseringen af andres perception af ham, funktionen af ”CONTAINMENT of mental states.”

–        Når moderen afspejler barnets angst, organiserer denne perception barnets oplevelse, og han ”ved” nu, hvad han føler.

–        Moderens repræsentation af barnets affekt internaliseres og bliver til en højere ordens repræsentation af barnets oplevelse.

• Hvis spejlingen er for nøjagtig kan dette blive en kilde for angst, og mister derved det symbolske potentiale.
• Hvis spejlingen mangler eller er for unøjagtigt, bliver processen af selvudvikling stærkt kompromiteret.

–        Det antages i artiklen, at DEN SIKRE TILKNYTNING mellem spædbarn og omsorgsperson er af kritisk betydning.

Ex: Borderline personlighedsstruktur: Viser den mislykkede mentalisering, dvs. borderline barnet/voksne kan ikke føle sig som et selv, med mindre der er en anden til stede, som kan skræmmes, intimideres, forføres, ophidses, ydmyges etc.

Mentalisering opfattes som integrationen af 2 primitive måder at relatere interne oplevelser til den eksterne situation:

a)      Psykisk ækvivalens mode: Barnet forventer, at den interne verden i ham selv og andre svarer til den eksterne virkelighed, og subjektive oplevelser bliver ofte forvrænget for at tilpasse sig information kommende fra det ydre.

b)     Forestillende (’pretend’) mode: Mens involveret i leg, ved barnet, at interne oplevelser måske ikke reflekterer den eksterne virkelighed. Her tænkes at den interne tilstand ikke har nogen relation til eller implikationer ifht. verden udenfor.

–        I den normale udvikling integrerer barnet disse to former for at ankomme til stadiet af mentalisering, i hvilken mentale tilstande kan opleves som repræsentationer. Den indre og ydre virkelighed kan ses som forbundet, men det accepteres også at de er forskellige på vigtige måder.

LEGENS BETYDNING: Det er blevet hypotiseret, at mentalisering fremkommer gennem barnets oplevelse af at have sine mentale tilstande reflekteret på, prototypisk gennem oplevelsen af tryg leg med en forælder eller et ældre barn, dvs. en interpersonel proces, der måske er en forlængelse af den komplekse spejling ml. spædbarn og omsorgsperson.

Den næsten uoverkommelige udfordring, som patienter kommer med, menes (iflg. Fonagy og Target), at være grundlagt i konceptet af at lege med virkeligheden.

Gennem identifikation med den eksternaliserede del af patientens selv, har analytikeren valideret patientens psykiske virkelighed, men ved at tilføje et nyt perspektiv, kan analytikeren hjælpe patienten med at se sin egen handljng med en ny dimension og dermed overkomme en-til-en korrespondancen mellem tanker og virkelighed i patientens sind.

–        Det er derfor Fonagy og Targets holdning, at et terapeutisk program, der gør en systematisk indsats for at fremme mentaliseringen, kan vise sig at forøge effektiviteten af psykoanalysen med de børn, der har sværere og mere komplicerede forstyrrelser.

–        Dvs. en børneanalytisk tilgang fokuseret på at forøge mentalisering.

2. FREMMELSE AF REFLEKTIVE PROCESSER

–        I analysen har børn behov for at lære at:

• observere egne emotioner
• forstå og beskrive deres emotionelle tilstande, inkl. fysiologiske og affektive cues.

–        I begyndelsen fokuseres på simple mentale tilstande og nogle kan også have nytte af, at fokusere interventioner på analytikerens mentale tilstande, som forløber til selvreflektionen.

3. LEG HJÆLPER BØRN MED AT STYRKE IMPULSKONTROL OG FORØGE SELVREGULERING

–        Børn med mentaliseringsproblemer har det med at behøve stor hjælp til at styre deres impulsivitet.

–        Midlertidig svækkelse af mentalisering ser ud til at være forbundet med aktiveringen af traumatiske reaktioner udløst af nærhed til eller separation fra tilknytningsfigurer.

4. AT ARBEJDE I OVERFØRINGEN

–        Skal ikke forstås på den klassiske måde, dvs. at børnene overfører deres tanker og følelser omkring deres forældre på terapeutet, MEN:

• forholdet til analytikeren forbliver central, fordi afklaring af barnets følelser omkring dem selv og terapeuten er den mest effektive rute mod at opnå evnen til mentalisering.

–        Analytikeren bruger hendes forhold til barnet som transportmiddel for ovenstående processer, og hjælper barnet (gennem terapeutisk involvering) med at:

• finde en måde at tænke på, forstå og cope med følelser
• genkende forbindelser og forskelle mellem sig selv og andre
• være sammen med en anden person.

–        At acceptere og genkende patientens mentale kaos og forlade den traditionelle holdning med at genskabe fortrængte minder, er første skridt i processen.

–        Analytikeren adopterer en ikke-pragmatisk, udforskende og mentalistisk holdning, der bringer et krav til patienten om at fokusere på tankerne og følelserne af en godgørende anden.

• Dermed bliver patienten i stand til at finde sig selv i analytikerens sind, som et tænkende og følende individ – en repræsentation, der ikke blev fuldt udviklet i den tidlige barndom og som sikkert er blevet forringet af efterfølgende smertefulde oplevelser.

–        På den måde styrkes patientens kerne i selvstrukturen og tilstrækkelig kontrol over mentale repræsentationer af interne tilstand opnås, hvorefter det egentlige psykoterapeutiske arbejde kan sættes i gang.

5. KONKLUSION

–        Artiklen foreslår et skift i den psykoanalytiske holdning/teknik ifht. behandlingen af visse svært forstyrrede eller traumatiserede børn.

–        Dette indebærer et skift fra en konflikt- og indsigtsorienteret tilgang à en fokuseret, mentaliseringsorienteret terapi.