Crits-Christoph, P. (1998). The interpersonal interior of psychotherapy. Psychotherapy Research, 8(1), 1-16. (16 sider)

• Interpersonelle narrativer som en basis analyseenhed
• Bud på hvordan man operationaliserer narrativer.
• Narrativer kan bruges til at undersøge klient-terapeut forholdet. 

Opsummering:

Artiklen er et review over Crits-Christophs forskning i interpersonelle narrativer som en basal analyseenhed i psykoterapeutisk forskning. Studier viser, at der er et vist tematisk overlap mellem interpersonelle temaer i og udenfor terapien, men langt fra alle patienter udviser ”overførings-effekter” i traditionel forstand.

Terapeutens evne til korrekt fortolkning af narrativers relationelle temaer er associeret med udfaldet af behandlingen, retention og udviklingen af den terapeutiske alliance. (Egen note: narrativer operationaliseres her ud fra CCRT metoden) 

Indleder med at rammesætte forskningen historisk med reference til psykodynamiske teorier, der har fokuseret på deltagernes interpersonelle verden som central i behandlingsprocessen.

De sidste 15 år har kvaliteten af den terapeutiske alliance været et hovedfokus i psykoterapeutisk forskning, idet den har vist sig at være prædiktivt for behandlingsudfaldet (Egen note: jf. Hougaard). 

Center for psykoterapeutisk forskning i University of Pennsylvania har forsket i dette, og det er artiklens formål at undersøge:

1)      Hvor hyppige er narrativer, og hvilke faktorer bestemmer individuelle forskelle i kvalitet og hyppighed?

2)      Hvor konsistente er interpersonelle temaer på tvær af narrativer?

3)      Hvad siger narrativer om patient-terapeut relationen?

4)      Hvad er sammenhængen mellem terapeutisk intervention og interpersonelle temaer i narrativer? 

At lokaliser interpersonelle narrativer i sessionerne

Fokus på interpersonelle narrativer er inspireret af Luborskys Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) metode., hvor interpersonelle narrativer benævnes ”relations episoder” (RE). Disse RE lokaliseres i transskriptioner af individuelle terapisessioner. Man har identificeret 3 slags relations episoder: om andre (ægtefælle, børn, venner osv.), om terapeuten og om selvet (sidstnævnte er sjældent, da RE per definition skal inkludere et interpersonelt aspekt..?) 

Der refereres til 4 forskellige studier, der undersøger reliabiliteten i undersøgelser, der lokaliserer RE i transskriptioner. De konkluderer, at det er en adækvat men ikke enestående reliabilitet. Jo bedre kvalitet episoderne er, des lettere er de at lokalisere. De mener dog, at der er tilstrækkelig reliabilitet til at beskæftige sig med narrativer som analyseenhed i psykoterapeutisk procesforskning. 

Narrativers hyppighed og kvalitet

Et af de største studier af relations episoder i terapisessioner (Crits-Christoph & Co.’s Treatment of Depression Collaborative Reserach Program, TDCRP) med materiale fra 548 sessioner fandt gennemsnitligt 2,4 fuldkomne interpersonelle narrativeri hver session. Et mindre studie af opiate-afhængige veteraner (VA-opiate) fandt et gens. på 4,4 episode per session.

Narrativets ”Anden” var i lige hyppig grad mand og kvinde, var ofte en repræsentant for en tæt relation. I TDCRP var ”den anden” ofte en ligemand end en mindre intim autoritetsfigur, mens det var lige hyppigt forekommende i VA-studiet. 

Relations episoder er relativt stabile individuelle forskelle i narrativers hyppighed, deres grad af fuldkommenhed, deres længde (målt per antal ord) og terapeutens andel i narrativet. 

Narrativers determinanter

Behandlingsmodaliteten var stærkest korreleret med narrativers hyppighed og kvalitet

– den kognitive terapi fremkaldte færre og mindre detaljerede narrativer sammenlignet med Klerman et al.’s interpersonelle terapi.

Den terapeutiske alliance var positivt korreleret med antal ord per RE. 

Generelt er antallet og kvaliteten af RE en funktion af den terapeutiske alliances kvalitet og behandlingstypen.

At behandlingsmodalitetens natur synes central antyder, at terapeuten har mulighed for at facilitere udviklingen af narrativer i psykoterapi. Hvorfor er dette hjælpsomt? Studier i narrativt indhold inddrages til at besvare dette spørgsmål. 

Narrativers indhold

Der gives forskellige begrundelser for relevansen af at undersøge narrativers interpersonelle indhold:

–          forskelligt interpersonelt indhold kan være relateret til forskellige udfald eller procesvariable

–          kan kaste lys over de interpersonelle problemers natur

–          tilvejebringe en basis for at forstå terapeutens handlinger i relation til de interpersonelle temaer. 

I nyere studiet har de anvendt en modificeret udgave af CCRT i form af kvantitativ vurdering af interpersonelle temaer (QUAINT), der skulle muliggøre et mere objektivt studie af interpersonelle mønstre på tværs af forskellige narrativer i det samme individ. 

Metoden til at sammenligne profiler indenfor en individuel episode blev anvendt til at undersøge konsistensen i interpersonelle temaer på tværs af de episoder, den enkelte fortalte. 

Resultat: man finder en lille gennemsnitlig korrelation i den enkeltes narrative profiler. Der ses for 49 ud af 60 konsistens i interpersonelle temaer på tværs af narrativer. Så selvom resulatet viser en gennemsnitligt lav konsistens i de interpersonelle temaer på tværs af patienter, udviste de fleste patienter konsistens, der var mere signifikant end ren tilfældighed.

Ingen udviser dog et enkelt tema, der går på tværs af alle narrativer – derfor afviser CC, at det samme interpersonelle tema er til stede i alle narrativer og plæderer i stedet for tematisk multiplicitet på tværs af narrativer (Egen note: jf multiplicitetsdiskussion?). 

Narrativt indhold om terapeuten

CC har anvendt narrativer til at undersøge overføring i den terapeutiske relation. Der refereres til tre studier, som har undersøgt, hvorvidt relationelle mønstre, der udspiller sig med terapeuten er forskellige fra de mønstre, man ser i patientens relationer udenfor terapien (undersøge overføring).

• Forsøg anvendte CCRT: CCRT metoden er fordelagtig, da den muliggør et studie af relations episodernes indhold og en sammenligning af CCRT mønstrene i terapeut RE versus andre RE.
• Forsøg QUAINT(der har den empiriske fordel at de uafhængige bedømmere forbliver uvidende om, hvilket narrativ, der er relateret til hvilket patient).
• Forsøg med cluster analysis: sammenligner terapeut og klient narrativer i et forsøg på at afdække terapeutens indflydelse. Der foretages en cluster analyse af hver enkel patients temaer. Derefter undersøges hvert clusters RE for graden af lighed med terapeut narrativerne

à De finder at: 1) hvert patient har minimum 1 cluster med multiple RE, 2) at størstedelen har mere end et-clusters narrativer, hvilket indikere tematisk multiplicitet 3) en signifikant relation mellem cluster profiler og terapeut profiler i 60 % af tilfældene. à Sidstnævnte forklares med, at terapeuten er med til at skabe et mønster 

Terapeut interventioner baseret på formuleringer fra narrativer

Stiller spørgsmålstegn ved antagelsen om at tolkningen af overføringsfænomener er den hensigtsmæssige tilgang til terapeutisk forandring med reference til nyere studier, som finder at høje rater af fortolkning af patient-terapeut relationen er associeret med dårligere udfald. 

Frem for at fokusere på interventionens hyppighed må man fokusere på dens ”accuracy” / nøjagtighed, hvilket vurderes som i hvor høj grad terapeuten formår at adressere narrativets interpersonelle temaer. CC’s metoder til at adressere nøjagtigheden involverer 4 trin:

1. en lokalisering af narrativer
2. en vurdering af deres interpersonelle temaer via CCRT eller QUIANT
3. en identifikation af den primære terapeutiske intervention (fortolkningerne)
4. en vurdering af hvorvidt denne intervention adresserer CCRT-komponenterne (ønsker, respons fra andre, selvets respons). 

Konklusion

Narrativer om interaktion tilvejebringer et vindue til forståelsen af gentagne interpersonelle temaer. Crits-Christoph & Co.’s tilgang kombinerer en ideografisk metode (cluster analyse af individuel patient data) med en nomotetisk metode (standard kategorier af interpersonel adfærd baseret på SASB). Kombinationen har den styrke, at man kan begribe et klinisk relevant fænomen på et individuelt niveau på en måde, der gør det muligt at generalisere til en større patientgruppe. Det ses derfor som et metodologisk bidrag, der kan kvalificere forskning i interpersonelle processer i psykoterapi. 

Resultaterne fra studiet af interpersonelle temaer i psykoterapi er mere i overensstemmelse med modeller, som vægter multiple mønstre, frem for enkle temaer. Videre forskning må undersøge, i hvor høj grad hvert enkelt tema er forskelligt relateret til den terapeutiske proces (alliancen) og behandlingsudfaldet. 

Resultatet har implikationer for den kliniske praksis, idet det antyder værdien af:

1)      et fokus på alliancens kvalitet, som kan bidrage til at øge narrativers kvalitet og hyppighed/mængde.

2)      et fokus på de interpersonelle temaer udenfor den terapeutiske relation, idet det tyder på at dette kan være mere forandringsfremmende end et fokus på overføring i patient-terapeut relationen.