Creswell & Cartwright-Hatton (2007). Family Treatment… (note B)

Creswell, C. & Cartwright-Hatton, S. (2007): Family Treatment of Child Anxiety: Outcomes, Limitations and Future Directions. Clinical Child and Family Psychology, 10(3), 232-252.

–   Undersøgelse af effektiviteten af familiebaseret kognitiv adfærdsterapi + skildring af faktorer, der kan påvirke denne effektivitet.-   Hovedkonklusioner: FCBT er mere effektivt end ingen behandling og  på nogle områder også bedre end CBT for børn.

–   Viser det sig, at en forælder også er angst, kan dette påvirke udfaldet af terapien negativt, hvis ikke der tages hånd om det også.

–   For børn af angste forældre er FCBT derfor sandsynligvis mere effektivt end CBT for børn (CCBT).

  1. ANGST I BARNDOMMEN ER ALMINDELIGT OG ALVORLIGT

–        Visse undersøgelser viser, at angst er den mest udbredte forstyrrelse i barndommen, dvs. mere udbredt end depressive forstyrrelser og adfærdsforstyrrelser.

–        Angste børn har desuden forhøjet risiko for:

  • at have sociale og akademiske problemer
  • at blive angste voksne
  • at udvikle seriøse sekundære psykologiske forstyrrelser (særligt misbrug)
  1. UDVIKLING AF BEHANDLINGER

–        CBT for voksne har været særligt succesfuldt i behandlingen af en række forstyrrelser, inkl. angst.

–        At CBT er blevet adopteret i behandlingen af børn er derfor forståeligt, MEN der er diskussion om hvorvidt man bare kan overføre principper fra behandlingen af voksne til behandlingen af børn. [Se også Stallard]

–        Forskellige problemer ved denne overførsel inkl.:

  • CBT invl. intellektuel manipulation af komplekst verbal materiale. Dette kræver store modifikationer for at kunne anvendes ved behandlingen af børn. Disse modifikationer mangler stadig…
  • I terapien arbejder barnet direkte med terapeuten, og der kræves identifikation og udfordring af barnets angstforårsagende tanker.
  • Endvidere skal barnet undergå vanskelige eksponeringer overfor de frygtede stimuli.

–        Dette fører til spørgsmålet: Hvor succesfulde har disse tidlige forsøg på CBT med børn egentlig været?

(Visse resultater peger på en bedring efter behandling på ca. 60 % vs. venteliste-kontrolgruppen med bedring på 35 %)

  1. NYE UDVIKLINGER I BEHANDLINGEN AF BØRN MED ANGST

–        Bedre forståelse af basale processer, der driver og vedligeholder angst hos børn, herunder også adfærdsmæssige og kognitive processer.

–        Bedre forståelse af processer der kan være tilstede i familier med angste børn, herunder hvordan angsten kan ”smitte” fra voksen til barn.

  • Desværre er mange af disse teoretiske og videnskabelige fremskridt ikke blevet oversat til udviklingspassende interventioner for børn og unge, dvs. behandlings-/interventionsområdet for CBT/FCBT for børn er rodet og mangler en overordnet teoretisk ramme.

–        Resultater fra sammenligninger ml. CCBT og FCBT har vist et blandet billede: nogle resultater viser særlige forbedringer af udfald ved tilføjelse af familiekomponenten, andre studier viser ingen forskel…

  1. Inklusionskriterier 
  1. Reviewmetoder
  1. HVAD HAR VIRKNING PÅ SUCCESSEN AF FCBT?
  1. Hvordan måles udfaldet?

En række målinger foretages typisk før og efter behandling, disse inkl.: diagnostiske interviews, klinikeres vurdering af forbedring, forældre-rapporterings-spørgeskemaer og børne-rapporterings-spørgeskemaer.

  • Konklusionerne om udfald afhænger ofte af den brugte metode.

I de følgende afsnit opsummeres resultater i henhold til de forskellige vurderingsmetoder.

  1. i.               Spørgeskemaundersøgelser

–        Studier baseret herpå viser som regel ingen store forskelle i udfald ml. FCBT og CCBT.

–        Mulige forklaringer: spørgeskemaers manglende følsomhed overfor forskellene ml. interventioner; at børn og unge ikke er pålidelige ifht. opfattelsen af forandring over tid (men forældrerettede spørgeskemaer viser heller ingen forskelle),

–        Andre mulige fejlkilder inkl.: reporter bias (dvs. der er sjældent overensstemmelse ml. fx forældrenes, lærernes og barnets rapportering af angst); forældres angst kan være medvirkende til uoverensstemmelser.

  1. ii.              ”Objektive” mål af angst hos børn

–        For at opnå mere objektivitet i vurderingen af angst, har man indsamlet data baseret på klinikeres og læreres udtalelser, samt observerbar adfærd, og diagnosticering baseret på struktureret interview.

  1. iii.            Angstforstyrrelse diagnosen

–        Af de anvendte 7 randomiserede kontrollerede studier brugt i denne undersøgelse, har kun 1 af dem fundet statistisk signifikante forskelle.

–        Mulige forklaringer: de fleste af studier var simpelthen for små, dvs. der var for få deltagere til at man reelt kunne opnå nogen form for signifikant forskel mellem de to interventioner.

  1. iv.             Klinikeres vurdering af forbedring
  2. v.              Læreres rapporter
  3. vi.             Observationsvurderinger

      vii.           Cost-effectiveness

  1. viii.          Udfald i de ikke-sammenlignende studier 
  1. Hvornår vurderes udfaldet?

–        Alle ovenstående resultater er samlet umiddelbart efter afslutning af behandling. Det skal dog bemærkes, at varigheden af behandling varierede fra fx 8-16 sessioner.

–        I de tilfælde, der inkl. follow-up vurderinger lang tid efter afsluttet behandling, er det generelt fundet, at effekten af behandlingen har varet ved (for både CCBT og FCBT.

  1. Hvem virker behandlingen for?
  1. i.               Alderseffekter

–        De fleste studier viser ingen effekt afhængig af barnets alder ved sammenligning ml. CCBT og FCBT. Men de fleste studier har heller ikke brugt noget teoretisk begrundet aldersopdeling (dvs. i studierne har man fx opdelt børn i 2 grupper, yngre og ældre, med opdelingen baseret på gennemsnitsalderen af børnene.)

–        Endvidere er det naturligt, at andres (fx omsorgspersoners) indflydelse i høj grad varierer med barnets alder. Den  relative indflydelse af forældre og andre på udviklingen, vedligeholdelsen og bedringen af angstproblemer hos børn er dog uklar.

  1. ii.              Kønseffekter

–        Kun et begrænset antal studier har haft kapacitet til at overveje betydningen af barnets køn ifht. behandlingsudfald. Der er (evt. pga. studiernes små størrelser) ikke fundet nogen forskelle i effekt.

–        Det der måske kan have en effekt for effektiviteten af behandling er måske de forskellige roller henholdsvis far og mor spiller ifht. udviklingen og vedligeholdelsen af angstproblemerne.

  1. iii.            Er forælderen meget ængstelig?

–        Det har længe været fastslået, at der er en forøget rate af angstforstyrrelser hos forældre af angste børn. Der er især flere ængstelige mødre.

–        Det er også fundet at behandling af angste forældre i forbindelse med behandlingen af angste børn, forøger chancen for bedring hos barnet.

–        Der ser ud til at være to måder, hvorpå forældres angst kan påvirke barnets respons overfor behandling:

  • En opdragelsesstil, der i sig selv er ængstelig (fx moderens udtrykte angst/frygt, overkontrollerende opdragelse mm.)
  • Familiebehandling kræver ofte moderens støtte og opfordren til barnets eksponering overfor frygtede stimuli. Hendes egen angst kan forstyrre og påvirke dette.

–        IN SUM: forældres angst modarbejder optimale behandlingsudfald; yderligere interventioner kan være nyttige ifht. at håndtere dette; det er dog uvist om det forældrenes angst eller den specifikke opdragelsesadfærd, der skal håndteres; begge dele kan tænkes at have en positiv effekt på barnet.

  1. Hvilken type angstproblematik oplever barnet?

–        De studier, der undersøgte forskelle mellem diagnose, samt effektivitet af CCBT eller FCBT, fandt ingen forskelle mellem de to interventioner. (Dog var der for social fobi en lille trend mod bedre virkning af at inddrage forældrene i terapien.)

–        Indenfor hver terapiform, dvs. uden sammenligning mellem de to, fandt heller ingen studier signifikante forskelle ml. behandlingsudfald ifht. diagnose. (Som før nævnt, måske fordi studierne var for små…)

  1. HVOR SVÆR ER BARNETS ANGSTFORSTYRRELSE?

–        I tilknytning til barnets diagnose, kan det også være interessant at undersøge sværhedsgraden af forstyrrelsen.

–        Forstyrrelsens sværhedsgrad er blevet associeret til behandlingsudfald af både CCBT og FCBT, men det er ikke blevet fastslået, hvorvidt sværhedsgrad er en indikator for hvilken af behandlingsformerne der er mest effektiv.

  1. Komorbiditet

–        Ingen af de kontrollerede forsøg har undersøgt effekten af komorbiditet på behandlingsudfald.

–        Andre studier viser dog bedre udfald for de mest socialt angste børn, hvis behandlet alene og ikke i grupper.

–        Børn med tilhørende depression klarede sig dårligere.

  1. HVAD INDBEFATTER BEHANDLINGEN?
  1. Behandlingsformat – Gruppe vs. Individuel

–        Kun et studie undersøgte dette. Det viste en forholdsville lille, men bedre, effekt af individuel terapi, særligt ifht. meget socialt ængstelige børn.

–        Andre data viste ingen forskelle.

De fleste af studierne sammenlignede behandling af barnet med behandling af barnet med inddragelse af forældrene. Men et mindre antal studier foreslår at behandling af barnet ikke nødvendigvis øger effektiviteten, sammenlignet med behandling af forældrene udelukkende.

–        Fx i forbindelse med school-refusal, var der ingen yderligere effekt, hvis barnet også var i terapi. Heller ikke ifht. depression og angst fandt man ingen forskelle ml. intervention med barn, intervention med barn og forældre og intervention med kun forældre.

–        Der er et antal faktorer, der foreslår, at særligt i arbejdet med yngre børn, kan det betale sig, at udføre størstedelen af arbejdet kun med forældrene.

Ved at arbejde sammen med forældrene, med fokus på psykoedukation, håndtering af barnets angstsymptomer, kognitiv restrukturering af forældres egne bekymringer og principper for eksponering, kan man hjælpe forældrene med selv at håndtere deres barns angstproblemer, og dermed give dem en større følelse af kontrol over barnets humør og adfærd. (Hvilket har vist sig effektivt.)

– Endvidere giver det forældre større mulighed for at inkorporere de lærte strategier i barnets livsstil, reducerer stigma og forøger barnets tid i alderspassende omgivelser (fx i skolen frem for i mentale sundhedsklinikker.)

  1. Behandlingsdosering

–        I studierne er der utrolig stor variation i den mængde behandling som familier, henholdsvis børn, har modtaget.

–        Størstedelen inkl. 12 sessioner for barnet og 12 sessioner for forældre, men andre varierer fra 8-16 sessioner.

–        Terapeutisk input som sådan, ser dog ikke ud til at være klart associeret med terapeutisk udfald.

  1. Behandlingens indhold

–        I de fleste af studierne fulgte CCBT en Coping Cat behandlingspakke.

–        FCBT fulgte ingen standardpakke, men inkl. en lang række forskellige interventioner overfor forældrene, fx:

  • at tilvejebringe forældre information til at facilitere, at barnet kunne bruge programmet i praksis
  • eksplicit coaching i adfærdshåndtering
  • håndtering af egne emotioner og at modellere positive reaktioner på angsten
  • modificering af dysfunktionelle kognitioner
  • forbedring af familiekommunikationen

–        Da interventionerne inkl. en lang række strategier er det ikke muligt at sige noget om, hvilke og hvor mange behandlingskomponenter er nødvendige.

Det mest slående er, at disse varierede tilgange alle mangler eksplicitte referencer til udviklingsmodeller for angst, der typisk lægger vægt på forældres intrusiveness/pågåenhed i selektionen og rækkefølgen for familieinterventionsstrategier.

–        ”Parental intrusiveness” refererer til forældrenes tendens til at overtage opgaver, på bekostning af barnets evne til selv at håndtere dem.

  1. KONKLUSIONER OG FREMTIDIGE RETNINGER

–        Det er sandsynligt at FCBT er mere effektivt end ingen behandling.

–        Det er usikkert hvorvidt FCBT er signifikant bedre eller værre end CCBT alene.

–        Positive resultater af FCBT er som regel vedvarende eller forbedret ved followup-vurdering.

–        Den relative effekt af FCBT for henholdsvis yngre og ældre børn er usikker.

–        Barnets køn (og forældrenes) kan tænkes at have betydning for effekten af FCBT.

–        Hvis en forælders egen angst ikke håndteres har dette sandsynligvis negativ betydning for behandlingsudfaldet for barnet.

–        Et af problemerne ved vurdering af FCBT har været den manglende konsistens i behandlingstilgang (samt den manglende forbindelse til udviklingsmodeller af angst.)

  1. Nye udviklinger i behandlingsresearch

–        En række grupper har forsøgt at inkorporere familien i behandlingen på måder, der er dikteret af teorier om udviklingen og vedligeholdelsen af angst.

–        Andre lovende familiebaserede interventioner inkl. ”parent-child interaction therapy.”

  1. Fremtidig research

–        Det er nødvendigt med grundigere udforskning af potentielle dæmpende faktorer samt deres komplekse interaktion.

–        For at forfine den teoretiske forståelse er det nødvendigt at måle kognitive, adfærdsmæssige og familieprocesser, der forsøges manipuleret i behandlingen, samt undersøge deres rolle ifht. forbedring af barnets angst.

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s