Chethik, M. (2000): General characteristics of the child patient. In M. Chethik: Techniques of Child Therapy. Psychodynamic Strategies (2nd ed.) (pp. 5-27). New York: Guilford Press, 2000.

Hovedopmærksomheden for al psykoterapi med børn =

–        Barnets personlighed er i en tilstand af evolution, undergår hele tiden forandringer og dets ego er umodent.

–        Dvs. forsvarsmekanismer er naturligt sårbare, den kognitive kapacitet er begrænset, angst stimuleres nemt, superegoet er begrænset og magisk tænkning og almagt kan tage overhånd

Artiklen gennemgår 5 hovedpunkter:

• Tilstanden af barnets ego er varierende.
• Barnets behov for handling: Legens funktion.
• Barnets tilstand af afhængighed.
• Barnets udviklingsproces: Behovet for vækst.
• Modreaktioner overfor barnepatienten: Terapeutens interne reaktioner.

 

1. TILSTANDEN AF BARNETS EGO ER VARIERENDE

Barnets ego er konstant skiftende, regressivt og meget tættere på primære processer.

Med få undtagelser er ACTING OUT dominerende i terapien med barnet, dvs. barnet har det med at udleve sine lyster og angst, og udviser sine forstyrrelser gennem direkte handling eller leg.

Nogle specifikke ængsteligheder der kan skabe forstyrrende adfærd i barndommen:

• reaktioner overfor aggressive følelser
• frygt for at blive erstattet ifht. forældres affektion
• svigt i kontrollen over kropsfunktioner
• frygt og lidelse omkring at blive afvist af jævnaldrende
• frygt forårsaget af utilstrækkelig realitetstestning og magisk tænkning.

Ex: 5½ årige Mark, trodsig og antisociale adfærdsvanskeligheder mm.

1. Evne for motivation

–        I modsætning til den voksne patient, mangler barnet den fundamentale kapacitet for motivation ved begyndelsen af behandlingen.

–        Den voksne patients egokapaciteter inkl.:

• En selvobserverende evne (til anskue sin egen tilstand)
• En evne til at forestille sig selv i fremtiden (i en forstærket/forbedret situation)

–        Den terapeutiske situation kan være skræmmende og barnet er der ofte ikke af egen fri vilje, dvs. oftest ”tvunget” af forældre ell. andre til at deltage i terapien.

2. Evne for at tolerere smerte og angst

–        De fleste børn kan (modsat den voksne) ikke opretholde idéen om, at de har et problem.

–        En del af evnen til at erkende et internt problem, er evnen til at tolerere en vis grad af angst og ubehag.

–        Børn har en tendens til at EKSTERNALISERE alle problemer og skyde skylden på noget udenfor.

3. Terapeuten som et skræmmende objekt

–        Børn har sjældent evnen til at opbygge en tidlig alliance med terapeuten og barnets billede af terapeuten svarer sjældent overens med terapeutens billede af sig selv/sin egen adfærd.

IN SUM:

–        Børn er sjældent motiverede i begyndelsen af terapien, søger typisk væk fra en angstfremkaldende situation og projicerer egne aggressioner og angreb over på terapeuten.

–        I arbejdet med børn skal man respektere sårbarheden af barnets ego, være opmærksom på graden af frustration som barnet kan håndtere og være følsom overfor barnets følelsestilstand.

–        Mål for den begyndende terapi er at opbygge en alliance og hjælpe barnet med at blive bevidste om interne problemer.

2. BARNETS BEHOV FOR HANDLING: LEGENS FUNKTION

–        I modsætning til den voksne patient, er det ofte svært for barnet at verbalisere fx affektive udtryk. Det er mere naturligt for barnet at reagere kropsligt overfor ubehag og anspændthed.

–        Legen er en naturlig måde for barnet at udvikle sin affektive verden og udtrykke dette på en aktiv, delvist verbal måde.

–        Leg udspringer fra barnets interne liv og beskriver typisk større konflikter eller forsvar.

–        Terapeutens kontor skal være en ”legeplads”, hvor barnet har mulighed for at projicere sin interne verden ud og bringe interne karakterer til live.

–        Terapeutens opgave = at facilitere barnets opdukkende historier.

Ex: Mark – Klinisk materiale

–        Terapeuten forsøger i begyndelsen forsigtigt at bygge bro mellem barnepatientens ukontrollable adfærd og legen.

–        En af legens største funktioner = at forandre de rå, overvældende affekter, der opstår i barnet og sørge for en naturlig (ikke-angstprovokerende) måde for disse affekter at komme til udtryk på.

–        Terapeutens opgave = at tilvejebringe strukturen for at facilitere opdukningen af (barnets) interne figurer, således at barn og terapeut langsomt kan tænke over dem sammen.

–        Terapeuten skal ikke kun sætte scenen for legen, men også være en ”medspiller” i barnets verden.

–        Efter en periode med terapi, kan terapeuten hjælpe barnet med at opgive noget af sit behov for eksternalisering (at fordrive problemet til noget udenfor og benægte egen involvering.)

–        Faktorer der fremmer intern bevidsthed:

• Terapeutens generelle holdning af at konfrontere problematisk adfærd på en accepterende, ikke-dømmende måde.
• Idenfikation, dvs. efterhånden som en positiv tilknytning udvikles, vil barnet ønske at identificere sig med terapeuten. Terapeuten vil så støtte sekundære tankeprocesser (fx modne former for fornuftsslutning, verbalisering mm.)
3. BARNETS TILSTAND AF AFHÆNGIGHED: FORÆLDRENES ROLLE

–        I modsætning til den voksne pt. er barnet dybt afhængigt af sine forældre, både fysisk og emotionelt.

–        Forældrene er den største kilde til motivation for vækst og udvikling, lyster og angst.

• Forståelse af forældre-barn forholdet er en central del af den diagnostiske proces, og  hvis nødvendigt må modificering af problemer i forholdet være en del af barnets behandlingsproces.

–        I behandlingssituationen er det kritisk med en god arbejdsalliance med forældrene, idet barnet vil være særligt opmærksom på forældrenes attitude overfor behandlingen.

Ex: Mark – Klinisk materiale

–        Forholdet mellem Mark og hans mor. Moderens (ubevidste) reinforcering af Marks dårlige adfærd og hendes underliggende ønsker for ham.

–        Terapeuten hjalp moderen med at forstå den interne emotionelle oprindelse (fra hendes egen barndom), der fremmede en gentagelse af (uhensigtsmæssige) mønstre i hendes egen nuværende familie.

–        Håndteringen af forældrenes rolle er essentielt i terapien med børn.

4. BARNETS UDVIKLINGSPROCES: BEHOVET FOR VÆKST

–        Terapeuten skal ikke kun arbejde med de centrale konflikter, der bragte barnet til terapien, men skal også tage hånd om manifestationer og belastninger der opstår i den normale udvikling.

–        Barnets ego er konstant under udvidelse, bevidsthed og selvbevidsthed udvikler sig, nye identiteter formes og barnet udvikler et repertoire af forsvar og copingevner.

–        Terapeutens primære opgave = at fremme verbaliseringsprocesser og derigennem hjælpe barnets ego til udvidelse og mestring.

Ex: Mark – Klinisk materiale

–        Mark havde mange forestillinger om kropsfunktioner og seksuelle fantasier, som terapeuten kunne hjælpe med at forklare og diskutere med Mark. Terapeuten hjalp Mark med at acceptere virkeligheden omkring ”facts of life” og kunne hjælpe Mark med disse naturlige udviklingsmæssige seksuelle koncepter, samt den centrale konflikt, der forårsagede ham store problemer

–        Terapeuten kunne hjælpe med at kontrollere leg, der blev ophidsende for Mark og arbejde gennem Marks passive ønsker og frygt for kastration.

–        I arbejdet med børn er der især behov for en blanding af fortolkningsprocesser og ego-støttende elementer.

5. MODREAKTIONER OVERFOR BARNEPATIENTEN

–        I modsætning til arbejdet med voksne kan man som barneterapeut komme ud for at opleve usædvanlige belastninger og pres, fx interne reaktioner som modoverføring.

–        Arbejdet med børn kan i sig selv være en årsag til mange af de reaktioner og følelser terapeuten oplever, fx:

• forvirring og komplet disorientering. fx ifht. barnets dramatiske ”acting out” gennem vrede og ustyrlig adfærd
• ængstelighed omkring hvad behandlingen i sig selv kan frembringe hos barnet (fx fordi barnets realitetstestning ikke er så veludviklet)
• en følelse af hjælpeløshed, fordi barnet er så afhængig af forældre og familie
• ”redningsfantasier”, frembragt pga. den påvirkning forældre har på deres barns psykopatologi, dvs. terapeuten kan få lyst til at ”redde” barnet fra sin ulykkelige situation

– Det er af betydning for terapeutens egen selvtillid at kunne skelne mellem disse reaktioner og modoverføring. Ofte kan det være essentielt for terapeuten at anerkende, at disse følelser er naturlige i arbejdet med børn.