Bohus, M., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). New Developments in the Neurobiology of Borderline Personality Disorder. Current Psychiatry Reports, 6:43–50.

Artiklen er et review af de nyeste (indtil 2004) neurobiologiske studier af Borderline Personality Disorder (BPD). Forfatterne argumenterer for en dimensionel forståelse af BPD frem for at se BPD som en kategoriel forstyrrelse.  Fund vedr. to af kerneelementerne i BPD præsenteres, nemlig affektiv dysregulering og impulsivitet. Forfatterne skriver, at de fleste neuropsykologiske, fysiologiske og endokrinologiske studier samt neurobilleddata støtter teorien om at præfrontale og limbiske kredsløb (dual brain pathology) ligger bag det hyper-arousal-dyscontrol syndrom, som er indlejret i BPD.

BPD er en alvorlig mental forstyrrelse, som påvirker 1-2 % af den generelle befolkning. BPD har bedre prognose end andre alvorlige mentale lidelser, men har en høj selvmordsrate på 9-10 % og ca. 25 % af BPD-patienterne remitterer ikke. På baggrund af en række studier tyder det på at  BPD er karakteriseret af en kombination af stabile træk og mere akut kriseadfærd, som hurtigt kan aftage med tiden. 4 kerneelementer spiller en afgørende rolle i udvikling og fastholdelse af BPD:

1) affektiv ustabilitet

2) impulsivitet og aggression

3) kognitive træk som dissociation

4) identitetsproblemer

 

De affektive symptomer forsvinder sjældnest, og var der stadig hos 70 % af patienterne efter 6 år. Impulsivitet i forhold til selvskadende adfærd og selvmordsforsøg aftog med tiden, mens andre former for impulsivitet som ædeflip (binge eating), verbale vredesudbrud og ”shop amok” (spending sprees) forblev mere konsistent over tid. Kognitive og interpersonelle symptomer faldt signifikant over tid, med den bemærkelsesværdige undtagelse af intolerance over for at være alene og forladthedsbekymringer. Over 60 % af patienterne rapporterede stadig disse symptomer ved 6-års-follow-up.

 

Kerneelement 1: Affektiv ustabilitet

Deficitter i emotionsregulering er den dominerende model for BPD i den geerelle, videnskabelige litteratur. Ifølge denne model er BPD et resultat af vedvarende dysfunktion i emotionsreguleringssystemet. Personer med BPD har en dyb emotionel sårbarhed, hvilket betyder at de har 1) en stærkere sensitivitet over for aversive (stærkt ubehagelige) emotionelle stimuli, 2) intense emotionelle reaktioner og 3) en langsom tilbagevenden til deres baseline emotionelle arousal. For at modulere de stærke følelser bruger personerne med BPD dysfunktionel adfærd (fx selvskadende adfærd) som på kort sigt reducerer intensiteten af emotionerne, men på lang sigt medfører en ond cirkel. Det høje emotionelle arousal-niveau påvirker kognitionen, hvilket foranlediger en række problemer, fx organisering og koordinering af aktiviteter, som ikke har humør-afhængige mål.

 

Fænomenologi

Empiriske studier af subjektive emotionelle oplevelser viser at patienter med BPD oplever indre spænding (inner tension, defineret som stærk aversiv emotionel arousal) signifikant mere frekvent og mere intenst end en køns-og alders-matched kontrolgruppe. 75 % af de adspurgte patienter med BPD rapporterede indre spænding i mere end 60 % af de foregående 24 timer, hvorimod personer i kontrolgruppen højst rapporterede mild indre spænding i 10 % af tiden. Andre forsøg viser lignende resultater og peger på tre begivenheder som er  forudgående for den indre spænding i 39 % af tilfældene:

1)   afvisning

2)   være alene

3)   nederlag (failure)

 

Fysiologi

Studier af fysiologiske indikatorer på emotionel arousal støtter idéen om emotionel sårbarhed i BPD. Trods studier af hypo-arousal, fremhæver forfatterne en række studier, der viser øget arousal for emotionel stimuli under hverdagslivsforhold. Der mangler studier af noradrenerg og dopaminerg aktivitet hos patienter med BPD, men der er stigende evidens for en sammenhæng mellem ADHD i barndommen og udvikling af BPD

 

Endokrinologi

Eftersom BPD ofte betragtes som en stressrelateret forstyrrelse er der lavet en række studier af HPA-aksen hos patienter med BPD. Resultaterne er ikke klare, eftersom data ofte forstyrres af komorbide lidelser som depression og PTSD. Øget kortisol (en konsekvens af forstyrret HPA-aktivitet) synes at afhænge mest af tidlige traumer.

 

Neurobilleddannelse

Limbiske og præfrontale regioner antages at være involveret i emotionsregulering og neurobilledstudier af BPD fokuserer derfor på disse regioner. MRI-studie viser at gruppen af med BPD har 16 % mindre hippocampus og 8 % mindre amygdala end den raske kontrolgruppe. Venstre orbitofrontale kortex og højre anterior cingulate kortex var også signifikant mindre. En lang række funktionelle studier viser anormal aktivitet i det frontolimbiske kredsløb, og der peges på dysfunktionel serotonerg neurotransmission som følge af forandret metabolisme i i det fronto-limbiske system. Den dysfunktionelle serotonerge neurotransmission kædes sammen med ikke-hæmmet impulsiv aggression hos patienter med BPD.

Fundene vedr. funktionelle anormaliteter i de forskellige præfrontale og limbiske strukturer peger dog i mange retninger og er meget forskellige, eftersom BPD udgør en heterogen gruppe med mange komorbide lidelser, og det er derfor svært at konkludere noget med sikkerhed.

 

Kerneelement 2: Impulsivitet

Impulsivitet i patienter med BPD er signifikant associeret med selvmordsforsøg gennem hele livet, selv efter kontrol for komorbid depression og stofmisbrug. Serotonin spiller formodentlig en rolle herfor. Det serontonerge system er blevet undersøgt i mange studier af BPD og resultater peger i retning af  dysfunktion i det serotonerge neurotransmittersystem. Dette kan hænge sammen med HPA-akse-hyperresponsivitet i BPD.

Medicinsk behandling

Yderligere støtte for serotoninsystemets rolle i BPD kommer fra placebo-kontrollerede studier af fluvoxamine, som viser en større reduktion af humørsvingninger for de patienter der blev behandlet med fluvoxamine sammenlignet med gruppen, der fik placebomedicin. Det synes dog at have størst effekt for kvindelige patienter. Olanzapin og divalproex sodium samt omega 3-fedtsyrer synes også at vise effekt på BPD-symptomer. De medicinske studier har dog en række begrænsninger, fx er det kun de moderat syge patienter der testes, hvilket gør det vanskeligt at generalisere resultaterne til de mere alvorlige tilfælde. Desuden har mange farmakoterapeutiske studier et højt antal af drop-outs. Desuden har langt de fleste studier kun undersøgt kvinder og ikke mænd med BPD, som gør det svært at generalisere til mænd.

På grund af ustabilitet af BPD-symptomer over tid, er farmakologiske undersøgelser særlig tilbøjelige til høje placebo-rater. Resultaterne skal derfor tolkes med yderst forsigtighed.