Introduktion.

• Ofte taler patient og behandler/læge forbi hinanden (se case). Læge vil ofte diagnosticere og forholde sig professionelt til P.
• Illness vs. disease:
  1. Illness: P’s egen oplevelse af sin sygdom – ”den lidelse, P går til lægen med”.
  2. Disease: B’s opfattelse af sygdommen evt. udtrykt i diagnose – ”en sygdom, han (P) har, når han går hjem fra lægen”.
• Forhold mellem 1 og 2 skaber ofte konflikt, da B interesseret i 2, mens P vil snakke om 1. Den store opgave er derfor at forene 1 og 2 → både høre hvad patient siger og reagere empatisk på dette (1) samt reagere som læge og evt. fastsætte en diagnose og medicin (2).
• Subjekt-objektforhold til P: Her er P objekt for lægens behandling, B leder efter symptomer.
• Subjekt-subjektforhold til P: Vigtigt i psykiatri, hvor patient føler sig set, hørt, taget alvorligt og B kan formulere sig forståeligt og klart. P og B på lige fod.
• Hamilton-interview: Depressionsskala fra 1-4 (4 = værst), hvor B stiller P spørgsmål for at finde ud af, hvor slemt P har det, indenfor forskellige ”emner” fx søvn, skyldfølelse, tristhed etc. Derefter vil B kunne hjælpe P med forskellig medicin.

Relation mellem P og B (se figur 7.1).

• Ser på samspil mellem P og B, hvor mange elementer kan have indflydelse på behandlingen – nogle kan virke forstærkende og andre blokerende. Fx P’s historie, følelser (nervøs, spændt, bange etc.), forhold til psykologer, B’s humør, baggrund, terapiform fx kognitiv vs. adfærd (S-R) osv.
• Både P og B handler på baggrund af tidligere oplevelser, og de er begge med til at skabe mødet. Tidligere hos bl.a. Freud set B’s job som værende neutral (anonym skærm), men nu skal han være aktiv medspiller i P’s iscenesættelse af sin historie.

At lytte med det tredje øre.

• I psykodynamisk psykiatri tales om terapeutisk dialog, som sker ved tillid og åbenhed ml P og B. P fortæller sin historie, og B lytter, fortolker og forstår → det giver mening for både P og B. Således er B’s opgave at finde ud af hvad P fejler samt finde ud af hvilken slags person P er med tilhørende adfærd, fortid og livsfilosofi, der kan have indflydelse på sygdommen og behandlingen. Patients oplevelse af sig selv og verden = i centrum.
• Kunsten = P skal fortælle sin historie og samtidig komme frem med sine symptomer, så B kan forstå dets dybde og kvalitet → lettelse og helende for P at nogle vil lytte.
• Former for opmærksomhed – egentlig det samme blot beskrevet forskelligt fx A) Reiks interpersonel sensitivitet (at lytte med det tredje øre) = at opfange de nuancer, der bliver sagt og det der forbliver usagt. B) Freuds fritflydende opmærksomhed, hvor B ikke er bundet af fordomme og hypoteser om patient, men blot sidder og lytter. Dette = ideal, men svært, da man ofte vil have hurtig behandling i dag. 
• P’s svar er sjældent entydige → med Freuds metode kan man fange nuancerne i de forskellige fortællinger. Man skal også se på den nonverbale kommunikation. Der kan dog også komme misforhold ml. verbal og nonverbal kommunikation = Bateson kaldt dobbeltbindingskommunikation – her kan man ikke undgå at gøre noget galt (hvis følger kropssprogs tegn → forkert, og hvis følger det sagte → også forkert).

Den gode lytter (se boks 7.2 s. 145).

• ·         Åben, åbne spørgsmål, ikke afbryder, tillader pauser, spørger videre, viser lyst, ikke ligegyldighed, ikke viser tegn på hast, viser tegn på anerkendelse af alle P’s følelser uden at vise tegn på ubehag. Resumere P’s snak så viser har hørt efter, prøver at fortælle det med egne ord. 
• ·         Pointen = P skal være tryg → kan åbne sig. Nysgerrige spørgsmål ala ”siden du var her sidst har jeg tænkt på…” giver også følelse af opmærksomhed. Kaldes validerende kommunikation, hvor P forstår, at B følger med og ikke dømmer ham.

Forståelse og fortolkning:

• Hermeneutisk spiral: Hermeneutik = fortolkning. Behandlingsforløb, hvor B starter med at have en forforståelse (dvs. spontane ideer omkring P, inden at have mødt ham) → empatisk dialog med P → fortolkning af samtalen → ny forståelse og ny dialog osv. Processen fortsætter i en såkaldt spiral, principielt slutter den aldrig eller indtil B erklærer P for ”kureret”.  Der inddrages således systematisk mere og mere viden fra samtalerne, som giver en dybere forståelse, så B får et bedre indblik i P og hans liv. 

Lytteniveau – vi får info fra forskellige niveauer, der enten kan forstærke/modsige anden info:

• Sprog: Meget af den terapeutiske dialog foregår gennem direkte talt sprog. B skal lytte til P’s sprog og svare selv efter bedste evne. B skal have sans for sproget for at kunne tyde P’s sprogbrug → tilpasse sin tale P’s facon fx afhængig af kultur, geografi, alder, køn, uddannelse, religion, social status mm. B skal også lytte til sproget, da det kan være vigtigt for hvad P fejler fx ved neologismer (patient skaber egne ord) eller tankeforstyrrelser = tegn på psykose hos P.
• Nonverbale tegn: Kommunikation ved ansigtsudtryk, kropsholdning, tøjvalg, adfærd (rolig/urolig), P’s talemåde (højt/lavt), øjenkontakt mm. Sprog og nonverbale tegn kan enten være kongruente (overensstemmende) eller inkongruente (modvisende).  
• Empati: Man retter sig efter den andens nonverbale tegn fx hvis du læner dig frem gør jeg det samme, man gaber når andre gaber etc. = nonverbal koreografi. Stammer nok fra spejlneuroner (vigtige ved efterligning, bliver aktiveret ved observation af bestemt bevægelser mm.). Empati med spejlneuroner fx føler en andens smerte, når vi ser dem græde → følelser smitter. Vigtigt i psykologi med empati, da det er en forudsætning for at kunne sætte sig ind i P’s følelser. Adlers definition af empati = man tager dens andens perspektiv, ser med hans øjne, føler hans følelser – dog uden at glemme at man er sig selv.

Centrale psykodynamiske begreber, som er vigtige i samspillet ml B og P.

• Det ubevidste: En del af vores mentale aktivitet foregår ubevidst – en del af dette kan gøre bevidst, hvis man henleder opmærksomhed på det (førbevidst), mens andet forbliver fortrængt. Freud gik meget op i det ubevidste, som han så ved P’s fortalelser, forglemmelser, drømme og i sociale relationer. I den moderne verden forstås det ubeviste som den implicitte, procedurale hukommelse, der bl.a. indeholder viden om socialt samspil med andre, fortolkning af oplevelser samt andre adfærdsmønstre, der er indkodet uden individet ved det.
• Psykisk determinisme: En idé om at der ikke kun findes en enkelt årsag til symptomer og adfærd, det er derimod et samspil mellem flere → det er ikke muligt at lave universelle teorier for adfærd. Al adfærd er meningsfuld og bør tages alvorligt.
• Udviklingsorientering: Tidligere oplevelser har betydning for voksenlivet – man gentager samme adfærdsmønstre, blot i modificeret form. Man er præget af sit liv (primacy).
• Fokus på individualitet: Ethvert menneske er unikt og individuel, og skal derfor betragtes således. Man skal især i psykiatrien væk fra den tendens med at fokusere på fællestræk mellem patienter fx ved at stille diagnose (den naturvidenskabelige objekt-subjektrelation), og over til en individorienteret behandling (subjekt-subjektrelation).
• Gentagelsesmønstre: Vi har tendens til at gentage igen og igen samme adfærdsmønstre på trods af, at de muligvis ikke er hensigtsmæssige fx vælger den samme voldelige kæreste.
• Overføring: P overfører ubevidste ønsker, fantasier, følelser og konflikter til B, hvor P forestiller sig, at B er en betydningsfuld person fra fortiden fx en forælder. B bliver således stand-in for P’s følelser. 
• Modoverføring: B’s reaktion på samspillet mellem B og P. Det var tidligere hos Freud uønsket, men nu har man accepteret det (bl.a. fordi det næsten er umuligt for B ikke at reagere). Det kan både komme ud positivt og negativt – fx kan B sætte sig fuldt ud ind i P’s følelser, ser dem som genkendelige problemer → kan bedre hjælpe og forstå P. Et problem kan fx ses i casen, hvor B ikke kan kapere P’s problem (voldtægt af et barn) og ikke kan forholde sig åben og nogenlunde neutral.
• Modstand: Mange patienter vil udøve modstand mod behandling fx af frygt for forandring. Dette kan fx ske ved at P ”glemmer” at komme, tage medicin, lave lektier eller direkte nedgør B og hans procedure. Sådan modstand skal gennemarbejdes for at → ændring. Man kan betragte det som en form for forsvarsmekanisme mod ændring.
• Forsvarsmekanismer: (Se boks 7.6) Alle benytter forsvarsmekanismer – et sundt menneske er faktisk karakteriseret ved brugen af forskellige forsvarsmekanismer. De fungerer som beskyttelse mod pinefulde og ubehagelige oplevelser og hjælper jeget med at tilpasse sig omgivelserne. De bliver med alderen mere modne, fleksible og velfungerende, og denne ændring sker parallelt med de psykosociale stadier i udviklingen → individet bliver med alderen bedre til at håndtere konflikter, skuffelser og frustrationer. Man skelner således mellem modne og umodne FM.
• Man kan foruden at benytte forsvarsmekanismer gøre brug af copingmekanismer / mestringsstrategier, hvor man skelner mellem problemfokuseret coping (en aktiv handling for at gøre noget ved de problemer, der skaber stresstilstanden) og emotionsfokuseret coping (hvor man forsøger at dæmpe stresstilstanden ved at lave noget andet/tænke på noget andet fx sport, stoffer, alkohol, selvskade etc., så jeget ikke skal takle de stressende oplevelser, som skaber problemerne).
• Modne FM forudsætter et stærkt og veludviklet jeg, og der findes syv forskellige:
  1. Fortrængning: Følelsesmæssige konflikter/impulser holdes aktivt udenfor bevidstheden.
  2. Forskydning: Følelsesmæssige konflikter forskydes fra et objekt til et mindre truende objekt, fx hvis man er frustreret på sin chef og så går i konflikt med sin kæreste.
  3. Reaktionsdannelse: Uacceptable følelser erstattes med deres modsætning fx vrede erstattes med en ualmindelig venlighed overfor personen.
  4. Isolation: Man isolerer følelserne fra en fx traumatisk begivenhed, så man kan tale om den uden at blive følelsesladet. En variant = intellektualisering, hvor individ forholder sig intellektuelt til et meget følelsesmæssigt provokerende emne.
  5. Rationalisering: Individet finder rationelle årsager til oplevelser, der fremkalder ubehagelige følelser – i familie med intellektualisering.
  6. Identifikation: Man påtager sig træk fra en anden person via introjektion – oftest er det egenskaber, som man selv gerne vil have. Identifikation sker normalt ved kærlighed/beundring for en anden, men kan også ske af frygt (søn som bange for den skræmmende far og påtager sig hans træk).
  7. Regression: Individ ”går i barndommen” til mere primitive stadier – oftest for at få omsorg fra andre. Kan ses et element af flugt fx ved alkohol og stoffer.    
• Freud anså humor som at være den mest modne og kreative FM, da den omformer det forbudte, så psyken kan beskæftige sig med den uden angst.      
• Primitive/umodne FM fungerer som beskyttelse for det umodne selv, og de skulle gerne forsvinde som voksen, da de er blevet videreudviklet, men de ses fortsat ved nogle psykiske tilfælde, hvor de står i vejen for normal social intim kontakt. Der findes seks umodne FM:

1. 1.      Dissociering: Form for bevidsthedsspaltning hvor forskellige psykiske funktioner, der normalt hænger sammen, bliver skilt ad fx kroppen og følelserne. Således fungerer de uafhængigt af hinanden, så person virker følelseskold.
2. 2.      Fornægtelse: Provokerende elementer fra den indre/ydre verden ignoreres. 
3. 3.      Projektion: Individets egne uacceptable følelser tillægges en anden fx aggression – ”tyv tror hver mand stjæler” (Se 7.3).
4. 4.      Splitting: P opdeler verden i sort-hvid – man kan kun hade eller elske noget, der er ingen mellemstadier. Skabes fordi P ikke kan kapere at have to modsatrettede følelser om en ting fx ond/god mor. Central forsvarsmekanisme i borderline.
5. 5.      Idealisering/devaluering: Lidt som splitting – enten bliver en person grænseløst idealiseret som det mest perfekte menneske, eller modsat devalueret til at være en ren djævel. Ved den mindste fejl fra den idealiserede person kan P dog hurtigt ændre opfattelse og devaluere personen i stedet.
6. 6.      Projektiv identifikation: Forudsætter to personer – den ene projicerer (afsender) og den anden modtager projektionen (modtager). Dele af afsenderens selv projiceres over i modtageren, der mere eller mindre bevidst manipuleres til at optage trækkene.   

Efterarbejdning.

• Det er sjældent at en session slutter efter mødet med P – B har behov for refleksion derefter fx ved at sidde alene 10 minutter og tænke mødet igennem, eventuelt skrive lidt ned. Denne indre bearbejdningsproces, der skaber ny indsigt, kalder Bion for reverie. Der sker således en form for efterbehandling eller indre supervision.