Hos patienter er oplevelsen af at ”hænge sammen” forsvundet – man føler ikke længere at man kan styre sine sanseindtryk, handlinger eller bevægelser. Dissociation betyder ”at skille ad”. Det forekommer i et bredt spektrum og ses også hos psykisk raske personer – først når dissociationen bliver ekstrem og medfører ubehag eller forstyrrer sædvanlige funktioner bliver den afvigende og sygelig. Dissociative tilstande er tidsmæssigt tæt forbundet med traumatiske påvirkninger eller konfliktfyldte forhold til andre.

 

Diagnose og klinisk billede (s. 426)

–      Boks 23.1: Forskel mellem ICD-10 og DSM-IV

–      Boks 23.2: Generelle kriterier

–      Dissociativ amnesi (F 44.0): Hukommelsessvækkelse/tab centreret omkring traumatisk begivenhed og individet personlige identitet. Tidsmæssigt variation, kan opstå og forsvinde pludseligt. Differentialdiagnoser er organisk betinget amnesi, Wernicke-Korsakoffs syndrom, delirium, hovedtraume, demens og epilepsi.

–      Dissociativ fugue (F 44.1): Amnesi for egen identitet og har gerne helt eller delvist ny identitet. Patienten strejfer omkring, tilsyneladende formålsbestemt færden. Differentialdiagnoser er organisk amnesi, epileptisk fugue, motoriske forstyrrelser, stereotyp adfærd, perceptuelle forandringer, postiktal tilstand.

–      Dissociativ stupor (F 44.2): Svækkelse eller fravær af bevægelser uden somatisk grundlag. Differentialdiagnoser er tilstande der specielt påvirker midterhjernen, katatoni og svær depression.

–      Dissociative trance- og besættelsestilstande (F 44.3): forbigående er tab/svækkelse af identitetsfølelse og normal opfattelse af virkelighed. Differentialdiagnoser er stofpåvirkning og organiske tilstande.

–      Dissociative bevægelsesforstyrrelser (F 44.4): Hysterisk lammelse hvor disse har en funktion for individet, hvor symptom kan blive løsning på interpersonel konflikt. Kriterier: fuldstændig eller patielt tab af bevægelsesevne (inkl. tale), dyskoordination, ataksi eller dysstasi.

–      Dissociative kramper (F 44.5): Ligner epileptisk anfald. Pt er enten ved bevidsthed eller i trancelign. tilstand. Forekommer ofte når andre er tilstede,

–      Dissociative sanseforstyrrelser (F 44.6): Tilstanden rammer sanserne, fx følelsesløshed, tab af syn eller hørelser, ubehagelige smerter.

–      Gansers syndrom (F 44.80): Patienten svarer systematisk ved siden af (vorbeireden)

–      Depersonalisations- og derealisationssyndrom (F 48.1): placeret under Andre nervøse tilstande, ikke dissociative tilstande. Oplevelsen af at ens legeme eller omgivelser er forandret. Symptomer kan optræde ved skizofreni, depressive tilstande, fobi og OCD og skal derfor klassificeres herunder.

Multipel personlighed (F 44.81):

–      Mest kroniske og alvorlige af de dissociative tilstande ud fra DSM-IV. Der er tvivl om hvorvidt tilstanden findes som distinkt psykiatrisk lidelse.

–      DID (Dissociative Identity Disorder eller multipel personlighed): mangelfuld integration af identitet, hukommelse og bevidsthed. Sædvanligvis er der en primær personlighed, der indebærer individets oprindelige navn – denne er ofte passiv, dependent, skyldig og depressiv. De alternative personligheder er ofte modsætninger til dette.

–      Formodentlig er de forskellige personligheder udviklet i barndommen som reaktion på fx seksuelle overgreb à relativ autonomi, personlighederne får deres eget liv.

–      Skifter med ydre omstændigheder, skift kan ske pludselig eller gradvist.

–       Der er fundet psykologiske testprofiler og psykofysiologiske karakteristika knyttet til forskellige personligheder. Ligeledes har man konstateret at aktiviteten i det autonome nervesystem varierer fra personlighed til personlighed.

–      Differentialdiagnoser: forveksles ofte med skizofreni, men hallucinationerne i skizofreni kommer udefra mens de hos DID opleves som indre.

 

Forekomst (s. 432)

–      Hyppigst i forbindelse med traumatiske situationer (fx krig og andre katastrofer), er mere hyppig hos kvinder end mænd.

Ætiologi (s. 432)

–      Janet: Dissociation opstår når jeg’et ikke har nok energi til at sikre integrative funktioner.

–      Freud: Defensive processer (fortrængning) kan holde smertefulde følelser væk fra bevidstheden.

–      Kluft: 4 faktorer, som er nødvendige for at kunne udvikle DID

–      Muligt, at der er en genetisk faktor i sårbarhed overfor første oplevelser af dissociering. Denne sårbarhed kan også hænge sammen med usikker tilknytning, eftersom traumatiske oplevelser i forbindelse med fysiske/seksuelle overgreb er en hyppig baggrund for DID, da dissociering anvendes som copingstrategi.

–      Boks 23.1 – hvordan dissocieringen gradvist sker

–      Nogle oplevelser lagres i den procedurale hukommelse – de er ikke bevidst tilgængelige men er stadig forankret i kroppen.

Dissociering som forsvar:

–      To funktioner: 1) beskytte individet her og nu, ved at fjerne det mentalt fra traumatisk situation og 2) udskyde gennemarbejdning, som er pinefuld (men nødvendig).

–      Lighed med splitting – forskel: dissociering er forbundet med psykobiologisk ændringsproces. Der er også en barriere mellem de forskellige personligheder, som ikke eksisterer ved splitting.

Neuropsykologisk forståelse:

–      Skelnen mellem eksplicit og implicit hukommelse, som involverer forskellige dele af hjernen. Eksplicit er forbundet med limbiske system mens implicit er forbundet med basale ganglier. Disse to forskellige hukommelsessystemer kan forklare visse dissociative fænomener.

 

Behandling (s. 436)

–      Ofte ophører tilstandene spontant ~ tid.

Bedste erfaringer er med psykodynamisk psykoterapi