Angstlidelser er blandt de hyppigste psykiske lidelser overhovedet, og kan ses ud fra forskellige synsvinkler bl.a. biologisk-evolutionært, emotions-psykologisk og fra en filosofisk-eksistentiel vinkel. Hvilken synsvinkel man indtager, vil have betydning for ens forståelse af angsten, samt hvordan man stræber at behandle den.

Diagnose og klinisk billede (s. 362):

–      Udtryksformer (boks 19.1): fysiologisk, følelsesmæssigt, kognitiv, adfærdsmæssigt

–      Angsten bliver et klinisk problem hvis den bliver ubærlig kraftig og/eller uforandret selvom evt. udløsende faktorer/omstændigheder ikke længere er gældende.

–      ICD-10 diagnostiske enheder (boks 19.2/appendix).

–      Der er begrænsede overensstemmelser mellem diagnosesystemer, samt svært at opnå reliabilitet eller pålidelighed i klinisk sammenhæng.

Fobiske angsttilstande: Angst optræder i veldefinerede situationer, der ikke indebærer reel farer. Fobiske tilstande er de hyppigste indenfor angst, i mildere form relateret til normal og adaptiv signalangst.

–      Agorafobi (angst for at færdes alene udenfor hjemmet): Frygt for at forlade hjemmet, være alene på offentlige steder mm. Optræder med eller uden panikangst (se boks 19.3 for kriterier)

–      Socialfobi (angst i sociale situationer): Frygt for at blive kritisk iagttaget og vurderet af andre. Generel generthed ~ frygt for at være sammen med andre + panikangst (boks 19.4)

–      Enkelfobi (angst i særlige situationer): frygt begrænset til specifikke situationer eller fænomener. Kan udløse panikangst (boks 19.5)

–      Psykodynamisk: Der ligger en ubevidst betydning eller mening bag fobien. Signalangst aktiveres ved konflikt mellem ubevidste ønsker og gældende sociale/individuelle krav og normer à forsvarsmekanismer som skal fortrænge ubevidste ønsker (Anvendte forsvarsmekanismer: Forskydning af oprindelige frygtede situation og undgåelse af objekter/situationer som vækker bevidsthed om konflikten og den tilhørende angstfølelse).

–      Konfliktens væsen er altid i dynamisk transformationsproces og viser sig at være yderst kompleks. I behandlingssituationen må man derfor bedømme fobiernes indhold + psykosociale konsekvenser.

Panikangst: Panikagtigt angst, tilbagevendende, ikke begrænset til specifikke situationer/omstændigheder (boks 19.6).

–      Patienter med panikangst udvikler ofte agorafobiske symptomer.

–      Panikanfald optræder ofte i forbindelse med psykosociale belastninger – derfor er anfaldende ikke altid meningsløse

Generaliseret angst (boks 19.7 og boks 19.8): Frit flydende, ikke forbundet med specifikke begivenheder/situationer, oftest koblet til bekymring og følges ofte af fysiske og psykiske anspændthedssymptomer

–      De fleste patienter med generaliseret angst lider også af andre angstformer og depressive symptomer. Pga. den store komorbiditet mellem angst- og depressive lidelser menes der at være en fælles underliggende sårbarhed, som synes at være en manglende evne til affektregulering, dvs. dårlig håndtering af livets kriser og udfordringer.

–      PDM (psykodynamiske diagnosesystem): klassificerer general angst som personlighedsforstyrrelse, da patienter er plaget af konstant og global angst, dvs. nærmere et personlighedstræk frem for en tilstand.

–      Psykoterapeutisk behandling: Forbedre evne til affektregulering og angsttolerance

 

Diagnostisk udredning (s. 370):

–      Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV): Struktureret interview – Fordel: systematisk differentialdiagnostisk udredning, vigtig for angstlidelsernes komorbiditet. Ulempe: for omfattende til almindelig klinisk brug

–      Hamilton Angstskala (HAS): Fordel: Let at anvende. Ulempe: ikke diagnostisk instrument, måler kun sværhedsgrad af vigtigste angstsymptomer.

Differentialdiagnostik og komorbiditet (s. 370):

–      Se boks 19.9

–      Forekomst af komobiditet angives i odds-ratio – udtryk for relative hyppighed af komorbid lidelse ved specifik lidelse.

–      Høj komobiditet mellem angstlidelse – affektive lidelse – alkoholmisbrug samt mellem angst og personlighedsforstyrrelser.

Forekomst (s. 371):

–      Se boks 19.10

Ætiologi (s. 372):

Angst i et dynamisk perspektiv

–      Den subjektive lidelser er forbundet med en række komplekse emotionelle, kognitive og sociale funktionsforstyrrelser.

–      Angstens betydning sættes i udviklingsmæssigt perspektiv som signal for psykisk uligevægt eller fare, eller som symptom på underliggende, ubevidst konflikt

–      Denne forståelse udspringer af Freuds personlighedsmodel af psykens tre instanser (konflikt mellem superego og id, med ego som kompromissøgende)

–      Angstens udviklingsmæssige hierarki (boks 19.11)

Angst i et adfærdspsykologisk og kognitivt perspektiv

–      klassisk behaviorisme: kobling mellem angstprovokerende ubetingede stimuli og neutral stimulus. Ved en indlæring medfører den neutrale stimulus en betinget respons

–      kognitiv terapi vil forsøger at forklare angsten ud fra subjektive tanker, som er negative og automatiserede

–      Angstens onde cirkel: de 4 elementer (se start af kapitel) aktiveres men kan ikke skelnes fra hinanden à forstærker hinanden

–      Ved angst sker der en automatisk skærpelse og indsnævring af bevidstheden – undersøgelse af omverden for fare à krop i alarmberedskab.

Angstens neurobiologi

–      Basale, medfødte følelsesmæssige reaktioner – evolutionært perspektiv) overlevelse, biologisk) emotioner sætter krop i beredskab.

–      Forskellige angstformer synes knyttet til forskellige dele af hjernen:

1. 1.    Reptilhjernen (reflekshjernen): Hjernestammen, ældste del, basale biologiske processer, primitiv adfærd
2. 2.    Gamle pattedyrhjerne: Limbiske system, særligt amygdala, emotionelle reaktioner, komplicerede adfærdsformer
3. 3.    Nye pattedyrhjerne: Cortex, avancerede kognitive funktioner

–      Der er fundet tre kvalitativt forskellige former angst, der aktiveres ved varierende trusler ~ knyttet til de tre forskellige hjerneområder à tre reaktioner: 1) kamp/flugt 2) adfærdshæmning 3) nervøs undersøgelsesadfærd.

”Højbanen” og ”undergrundsbanen”

–      Teori om parallel processering/angstens dobbelte bane (se kognition spørgsmål 5 om emotioner):)

–      Højbanen: Thalamus à orbitofrontal cortex: analyse af information, inddragelse af erindringer (hippocampus) à amygdala

–      Undergrundsbanen: Thalamus à amygdala (hurtige, ubevidste reflektoriske reaktioner) à hypothalamus (CRF hormon) à hypofysen (ACTH) à kortisol fra binyrebark + adrenalin fra binyremarv.

Angst i diatese-stress-perspektiv

–      Følgende forhold er af betydning: de prædisponerende faktorer, underliggende vulnerabilitet samt de præcipiterende begivenheder.

–      Den mest virkelighedsnære ætiologiske forklaringsmodel

Behandling (s. 379):

Medikamentel behandling

–      SSRI-præparater er førstevalg ved alle angstlidelser – dog varierer terapeutisk effekt. Der er dog ikke konstaterede relevante forskelle mellem de forskellige SSRI. For socialfobi og generaliseret angst har det vist, at SNRI har tilsvarende effekt.

–      Der har vist sig at være beskeden forskel i effekten mellem placebobehandling og det aktive medikament.

–      Benzodiazepiner anbefales ikke længere til behandling af angstlidelser pga. betydlig tilvænnings- og afvænningsproblemer.

Psykoterapeutisk behandling (boks 19.12):

–      Panikfokuseret psykodynamisk psykoterapi

–      Kognitiv adfærdsterapi

–      Fælles principper og strategier for al terapeutisk behandling: Psykoedukation, instruktion i metoder ved anfald, eksponering dvs. gradvist udsætte patient for angstprovokerende situation/objekt.