Kapitel 19: Angsttilstande

Angstlidelser er blandt de hyppigste psykiske lidelser overhovedet, og kan ses ud fra forskellige synsvinkler bl.a. biologisk-evolutionært, emotions-psykologisk og fra en filosofisk-eksistentiel vinkel. Hvilken synsvinkel man indtager, vil have betydning for ens forståelse af angsten, samt hvordan man stræber at behandle den.

Diagnose og klinisk billede (s. 362):

      Udtryksformer (boks 19.1): fysiologisk, følelsesmæssigt, kognitiv, adfærdsmæssigt

      Angsten bliver et klinisk problem hvis den bliver ubærlig kraftig og/eller uforandret selvom evt. udløsende faktorer/omstændigheder ikke længere er gældende.

      ICD-10 diagnostiske enheder (boks 19.2/appendix).

      Der er begrænsede overensstemmelser mellem diagnosesystemer, samt svært at opnå reliabilitet eller pålidelighed i klinisk sammenhæng.

Fobiske angsttilstande: Angst optræder i veldefinerede situationer, der ikke indebærer reel farer. Fobiske tilstande er de hyppigste indenfor angst, i mildere form relateret til normal og adaptiv signalangst.

      Agorafobi (angst for at færdes alene udenfor hjemmet): Frygt for at forlade hjemmet, være alene på offentlige steder mm. Optræder med eller uden panikangst (se boks 19.3 for kriterier)

      Socialfobi (angst i sociale situationer): Frygt for at blive kritisk iagttaget og vurderet af andre. Generel generthed ~ frygt for at være sammen med andre + panikangst (boks 19.4)

      Enkelfobi (angst i særlige situationer): frygt begrænset til specifikke situationer eller fænomener. Kan udløse panikangst (boks 19.5)

      Psykodynamisk: Der ligger en ubevidst betydning eller mening bag fobien. Signalangst aktiveres ved konflikt mellem ubevidste ønsker og gældende sociale/individuelle krav og normer à forsvarsmekanismer som skal fortrænge ubevidste ønsker (Anvendte forsvarsmekanismer: Forskydning af oprindelige frygtede situation og undgåelse af objekter/situationer som vækker bevidsthed om konflikten og den tilhørende angstfølelse).

      Konfliktens væsen er altid i dynamisk transformationsproces og viser sig at være yderst kompleks. I behandlingssituationen må man derfor bedømme fobiernes indhold + psykosociale konsekvenser.

Panikangst: Panikagtigt angst, tilbagevendende, ikke begrænset til specifikke situationer/omstændigheder (boks 19.6).

      Patienter med panikangst udvikler ofte agorafobiske symptomer.

      Panikanfald optræder ofte i forbindelse med psykosociale belastninger – derfor er anfaldende ikke altid meningsløse

Generaliseret angst (boks 19.7 og boks 19.8): Frit flydende, ikke forbundet med specifikke begivenheder/situationer, oftest koblet til bekymring og følges ofte af fysiske og psykiske anspændthedssymptomer

      De fleste patienter med generaliseret angst lider også af andre angstformer og depressive symptomer. Pga. den store komorbiditet mellem angst- og depressive lidelser menes der at være en fælles underliggende sårbarhed, som synes at være en manglende evne til affektregulering, dvs. dårlig håndtering af livets kriser og udfordringer.

      PDM (psykodynamiske diagnosesystem): klassificerer general angst som personlighedsforstyrrelse, da patienter er plaget af konstant og global angst, dvs. nærmere et personlighedstræk frem for en tilstand.

      Psykoterapeutisk behandling: Forbedre evne til affektregulering og angsttolerance

 

Diagnostisk udredning (s. 370):

      Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV): Struktureret interview – Fordel: systematisk differentialdiagnostisk udredning, vigtig for angstlidelsernes komorbiditet. Ulempe: for omfattende til almindelig klinisk brug

      Hamilton Angstskala (HAS): Fordel: Let at anvende. Ulempe: ikke diagnostisk instrument, måler kun sværhedsgrad af vigtigste angstsymptomer.

Differentialdiagnostik og komorbiditet (s. 370):

      Se boks 19.9

      Forekomst af komobiditet angives i odds-ratio – udtryk for relative hyppighed af komorbid lidelse ved specifik lidelse.

      Høj komobiditet mellem angstlidelse – affektive lidelse – alkoholmisbrug samt mellem angst og personlighedsforstyrrelser.

Forekomst (s. 371):

      Se boks 19.10

Ætiologi (s. 372):

Angst i et dynamisk perspektiv

      Den subjektive lidelser er forbundet med en række komplekse emotionelle, kognitive og sociale funktionsforstyrrelser.

      Angstens betydning sættes i udviklingsmæssigt perspektiv som signal for psykisk uligevægt eller fare, eller som symptom på underliggende, ubevidst konflikt

      Denne forståelse udspringer af Freuds personlighedsmodel af psykens tre instanser (konflikt mellem superego og id, med ego som kompromissøgende)

      Angstens udviklingsmæssige hierarki (boks 19.11)

Angst i et adfærdspsykologisk og kognitivt perspektiv

      klassisk behaviorisme: kobling mellem angstprovokerende ubetingede stimuli og neutral stimulus. Ved en indlæring medfører den neutrale stimulus en betinget respons

      kognitiv terapi vil forsøger at forklare angsten ud fra subjektive tanker, som er negative og automatiserede

      Angstens onde cirkel: de 4 elementer (se start af kapitel) aktiveres men kan ikke skelnes fra hinanden à forstærker hinanden

      Ved angst sker der en automatisk skærpelse og indsnævring af bevidstheden – undersøgelse af omverden for fare à krop i alarmberedskab.

Angstens neurobiologi

      Basale, medfødte følelsesmæssige reaktioner – evolutionært perspektiv) overlevelse, biologisk) emotioner sætter krop i beredskab.

      Forskellige angstformer synes knyttet til forskellige dele af hjernen:

  1. 1.    Reptilhjernen (reflekshjernen): Hjernestammen, ældste del, basale biologiske processer, primitiv adfærd
  2. 2.    Gamle pattedyrhjerne: Limbiske system, særligt amygdala, emotionelle reaktioner, komplicerede adfærdsformer
  3. 3.    Nye pattedyrhjerne: Cortex, avancerede kognitive funktioner

      Der er fundet tre kvalitativt forskellige former angst, der aktiveres ved varierende trusler ~ knyttet til de tre forskellige hjerneområder à tre reaktioner: 1) kamp/flugt 2) adfærdshæmning 3) nervøs undersøgelsesadfærd.

”Højbanen” og ”undergrundsbanen”

      Teori om parallel processering/angstens dobbelte bane (se kognition spørgsmål 5 om emotioner):)

      Højbanen: Thalamus à orbitofrontal cortex: analyse af information, inddragelse af erindringer (hippocampus) à amygdala

      Undergrundsbanen: Thalamus à amygdala (hurtige, ubevidste reflektoriske reaktioner) à hypothalamus (CRF hormon) à hypofysen (ACTH) à kortisol fra binyrebark + adrenalin fra binyremarv.

Angst i diatese-stress-perspektiv

      Følgende forhold er af betydning: de prædisponerende faktorer, underliggende vulnerabilitet samt de præcipiterende begivenheder.

      Den mest virkelighedsnære ætiologiske forklaringsmodel

Behandling (s. 379):

Medikamentel behandling

      SSRI-præparater er førstevalg ved alle angstlidelser – dog varierer terapeutisk effekt. Der er dog ikke konstaterede relevante forskelle mellem de forskellige SSRI. For socialfobi og generaliseret angst har det vist, at SNRI har tilsvarende effekt.

      Der har vist sig at være beskeden forskel i effekten mellem placebobehandling og det aktive medikament.

      Benzodiazepiner anbefales ikke længere til behandling af angstlidelser pga. betydlig tilvænnings- og afvænningsproblemer.

Psykoterapeutisk behandling (boks 19.12):

      Panikfokuseret psykodynamisk psykoterapi

      Kognitiv adfærdsterapi

      Fælles principper og strategier for al terapeutisk behandling: Psykoedukation, instruktion i metoder ved anfald, eksponering dvs. gradvist udsætte patient for angstprovokerende situation/objekt.

 

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s