Kendetegnet ved sygelige ændringer i stemningsleje, aktivitetsniveau og selvvurdering. Forekommer ofte episodisk, men kan også have kronisk karakter på fx mere end to år. Påvirker patientens funktionsniveau, emotionelt, intellektuelt og socialt.

Der kan skelnes mellem:

1. Emotion/følelse: forbigående, positiv/negativ, ofte påvirket af ydre faktor
2. Affekt: komplekst, pludseligt opstået, længerevarende, begrænset til enkelte områder. Ydre påvirkning.
3. Stemningsleje: langvaring (>2 uger), vedvarende ændring af emotioner, påvirker alle mentale områder, påvirkes ikke synderligt af ydre stimuli. Ved affektive lidelser er stemningsleje typisk ændret (depressiv eller manisk)

–      Vanskeligheder ved diagnosticering: nedsat stemningsleje vs. depression fra tilpasninsreaktion, sorgreaktion og lign. Det kan være svært at vurdere nedsat stemningsleje, så man stiller detaljerede spørgsmål om hvorvidt patienten oplever glæde i forskellige situationer (fx med familie, på arbejde, hobbyer osv.).

Affektive lidelsers inddeling:

–      Depressivt spektrum (boks 18.1 – 1,3 og 5)

–      Bipolare spektrum (boks 18.1 – 2, 4 og 6)

–      Enkeltepisoder, tilbagevendende, kronisk

 

Depressiv lidelse

Diagnose og klinisk billede (s. 332)

–      Definition: ICD-10 – tilstedeværelsen af mindst 2 ud af 3 kernesymptomer + ledsagesymptomer (se boks 18.2)

–      Udvikles ofte i forbindelse med belastende begivenheder – enten biologisk (fx sygdom) eller psykosocialt (fx skilsmisse, overfald). Dog er dette ofte svært at bestemme i tidsforløb til diagnose. Der stilles derfor også diagnose uafhængigt af oplevelsen af belastende livsbegivenheder i forbindelse med depressionsudvikling.

Inddeling:

–      Let depression (2 kernesympt. + 2 ledsagesympt.)

–      Moderat depression (2 kernesympt. + 4 ledsagesympt.)

–      Let og moderat underinddeles i melankoliform og ikke-melankoliform afhængigt af om følgende symptomer er tilstede: nedsat lyst/interesse, svækket emotionel reaktivitet, tidlig opvågen, hæmning eller agitation, nedsat appetit, vægttab, nedsat libido.

–      Svær depression (3 kernesympt. + 5 ledsagesympt.)

–      Inddeles i svær depression med eller uden psykotiske symptomer (hallucinationer, vrangforestillinger, depressiv stupor). Kan være stemningskongruente eller inkongruente.

–      Dystomi: kronisk forstemningstilstand af depressiv type, flere års varighed – dog ikke tilstrækkelig udtalt til at diagnosticere depression.

Diagnostisk udredning (s. 334):

–      Semistrukturerede diagnostiske interviews samt kvantitative rating scales

–      Hamiltons Depressionsskala: Grundig valideringsundersøgelse. HAM-D17: 13-17 = lettere depression, ingen specifik intervention. 18-28 = moderat depression. 29-52 = svær depression.

–      Ved moderat og svær depression er antidepressive medikamenter nødvendige som led af behandling.

–      Ved HAM-D17 over 29 er indlæggelse ofte nødvendig. Her gives ofte også ECT (Electro-convulsive Therapy)

Differentialdiagnostik og komorbiditet (s. 334):

–      Vigtigt at overveje/udelukke organisk årsag og overveje medicininduceret depression (somatisk sygdom, hjernesygdom (fx demens, Parkinsons, slagtilfælde, epilepsi, tumor, sklerose) kan øge risiko for depression)

–      Forskellige typer medicin kan udløse og vedligeholde depression

–      Depressive tilstande forekommer hyppigt hos patienter med anden psykotisk lidelse

Forekomst (s. 335):

–      ca. 5% kvinder og 3% mænd (depressiv lidelse med krævende behandling)

–      Øget hyppighed mellem 30-60 års alderen.

–      Depressionslidelsen er tilbagevendende

Ætiologi (s. 335):

Psykologiske teorier:

–      Freud: Skelnen mellem depression og sorg – mente dog at bagvedliggende mekanismer i begge tilfælde byggede på en tabsoplevelse (for lidt eller for meget kærlighed i barndommen – begge knyttet til tab). Tabsoplevelse i barndom kan aktiveres i voksenlivet.

–      1970’erne: ”Den dominante anden” – den depressive patienten lever ikke for sin egen skyld, men for en andens à meningsløshed, magtesløshed overfor sin situation.

Biologiske forhold:

–      Forstyrrelser i centralnervesystemet og signalstoffer

–      Nedsat neurogenese à nedsat nerveforbindelser til særlige hjerneområder herunder hippocampus.

–      Der er også fundet nedsat volumen af særligt hippocampus, som formodes at regulere stemningsleje og kognition.

Aktuel forståelse af depression:

–      Samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer (diatise-stress-model)

Arvelige forhold:

–      Det skønnes at arvelige forhold kan forklare ca. halvdelen

–      Det er ikke lykkedes at identificere en genetisk baggrund – dog er der fundet sammenhæng mellem genetisk variation og stressede livsbegivenheder

Opvækstvilkår:

–      Ustabile og usikre opvækstvilkår medfører øget risiko for depression (skilsmisse, død, fysisk vold, seksuelt misbrug)

Personlighed:

–      Specielle personlighedstræk, specielt neuroticisme à øget risiko

–      Personlighed formes i samspil mellem arv, opvækst, stressede livsbegivenheder, sociale, kulturelle og religiøse forhold.

Stress og psykosociale traumer:

–      Tidlige livsbegivenheder ~ senere, aktuelle livsbegivenheder (distale ~ proksimale)

–      Personafhængige ~ personuafhængige

–      ”Genetic control of exposure to the environment” – generne ”bestemmer” hvilket miljø man udsættes for

Andre forhold:

–      Evne til at håndtere stress, socialt netværk, social og kulturel kontekst

Samspil mellem risikofaktorer (s. 339):

–      Kvinder har dobbelt så stor risiko som mænd

–      Forekomst af anden psykisk lidelse eller legemlig sygdom øger risikoen for depression

–      En væsentlig risikofaktorer er forekomst af tidligere depression

Sygdomsforløb og prognose (s. 339):

–      Se s. 339 for procenttal

–      Længerevarende depression à nedsættelse af psykosociale funktionsniveau

–      Indlærings- og hukommelsesproblemer – risikofaktor for udvikling af demens

–      Mindst halvdelen af personer, der begår selvmord lider af depression

Behandling (s. 340):

Medicinsk behandling:

–      ÷ ved let depression

–      Moderat depression – antidepressiv i akut fase (SSRI, SNRI- eller NaSSA)

–      Svær, ikke-indlæggelseskrævende depression – SSRI, SNRI, NaSSA eller TCA)

–      Svær, indlæggelseskrævende depression – TCA

–      Derefter er det muligvis nødvendigt med medicins vedligeholdelsesbehandling med samme dosis og type, som havde effekt ved akut episode. Fortsætter i mindst ligeså mange år, som antal depressive episoder pt. Har haft

Elektrokonvulsiv terapi (ECT):

–      Effektiv behandling, behandlingsrespons på 80%

Psykologisk behandling:

–      Psykodynamisk korttidsterapi (variant af psykoanalyse) – fokus på krænkelser og tab

–      Interpersonel terapi – fokus på aktuelle livsomstændigheder og interpersonelle vanskeligheder.

–      Kognitiv adfærdsterapi – fokus på aktuelle forhold à identificere og ændre negative tankemønstre.

–      Mindfullness-træning – træne opmærksomhed på indre her-og-nu oplevelser

–      Formaliseret psykoedukation – øge patients og pårørende viden om depression

–      Miljøterapi – foregår under indlæggelse, en kontaktperson tilknyttes, tilrettelæggelse af aktiviteter

 

Bipolar affektiv lidelse

Diagnose og klinisk billede (s. 345)

–      Episoder med tydeligt ændret aktivitetsniveau og stemningsleje – enten manisk eller depressivt (boks 18.5)

–      Betegnelses ”maniodepressiv” anvendes ikke længere – i stedet bruger man bipolar affektiv lidelse (en kronisk episodisk sygdom med tre billeder: depression (ca. 30% af tiden), mani eller blanding af de to (ca. 15% af tiden))

–      Mani (boks 18.6): Løftet stemningsleje, mere end en uge. Opstemt, ubekymret, optimistisk. Øget selvværd, overdrevne forestillinger om egne evner à storhedsideer, vrangforestillinger. Kan også vise sig som eretisk pirrelig mani, dvs. patienten er vred og provokerende. Udvikles akut over få dage. Ubehandlet kan vare op til to måneder, måske mere.

–      Hypomani (boks 18.7): Let opstemthed ell. Irritabilitet, øget selvværd, energi og aktivitet (købetrang, seksuelt, selskabelighed, overmod). Periode på mindst 4 dage.

–      Kan ledsages af psykotiske symptomer (vrangforestillinger, hallucinationer, storhedsforestillinger)

–      Depression (ved bipolar lidelse): Adskiller sig ikke væsentligt fra depressiv episode. Dog oftere af psykotisk karakter, og præget af døgnvariation (forværring om morgenen, forbedring om aftenen)

–      Blandingstilstand: Hurtigt skiftende (indenfor få timer). Kræver ofte akut indlæggelse pga. høj selvmordsrate.

 

Cyklotymi (boks 18.8):

–      Mangeårig tilstand med hyppige, korte og lette stemningsspring. Regnes under bipolare spektrum. Debut ofte i ungdom. Risiko for senere udvikling af bipolar lidelse. Ofte ledsaget af overforbrug/misbrug af alkohol.

Diagnostisk udredning (s. 348):

–      ICD-10, Bech Rafaelsen Maniskala (sværhedsgrad), Young Mania Rating Scale.

Differentialdiagnostik og komorbiditet (s. 348):

–      Overveje/udelukke organisk årsag, medicininduceret årsag, somatisk sygdom (cerebral sygdom)

–      Skal skelnes fra skizofreni – kan være vanskeligt, samt tilbagevendende depression

Mistanke om bipolar lidelse (boks 18.9 og 18.10):

–      Udvikles hos ca. 20% depressive patienter

–      Bipolar lidelse og depression skal behandles forskelligt: Stemningsforebyggende medicin

Forekomst (s. 350):

–      Ikke forskel mellem mænd og kvinder, livstidsrisiko 1-2%. Debut typisk i 20-års-alderen. Tilbagevendende, men med variation

–      Komorbiditet: Ca. 50% frembryder med angst eller misbrug

Ætiologi (s. 350):

–      Udvikles ligesom depressiv lidelse (unipolar lidelse) i samspil mellem arv og miljø.

–      En af de største arvelige komponenter (ca. 50-60% kan forklares ud fra arvelige faktorer)

–      Vist genetisk overlap mellem bipolar lidelse, unipolar lidelse og skizofreni

–      Miljømæssige forhold, især hos genetisk disponerede

–      Psykosociale hændelser, især hos genetisk disponerede

Sygdomsforløb og prognose (s. 351):

–      Heterogent sygdomsforløb, men sygdommen er progressiv af natur (risikoen for nye affektive episoder stiger for hver ny depression eller mani + kortere interval mellem episoder over tid)

–      80% depressive episoder, 20% maniske eller blanding

–      Forringet læringsevne og hukommelse (kognition) i perioder med symptomer

–      Selvmordsrate 10-20%

–      Kognitive forringelser i neutral fase (opmærksomhed, indlæring, hukommelse, sprog, eksekutive funktioner)

 

Behandling (s. 352):

Medicinsk:

–      Ofte årevis eller på livstid

–      Mani: inddeles i 1) gennembruds mani hos pt. i behandling: relativ mild mani, derfor vil øget dosis primær medicin være nok + evt. supplerende benzodiazepin, eller atypisk antipsykotisk medicin. 2) Let/moderat mani hos pt. ÷ i behandling: ambulant, litium i antimaniske doser. Ved uro/søvnforstyrrelse suppleres med benzodiazepin. 3) Svær mani: indlæggelse, ofte vanskeligheder med medicinindtagelse. Atypiske antipsykotika i stigende doser ~ effekt. Suppl. med benzodiazepiner ved uro/søvnproblemer. Ved behov suppl. stemningsstabiliserende middel fx lititum ell. valproat. Ingen forbedringer i løbet af højst en uge må der overvejes ECT som blokbehandling.

Behandling af depression hos pt. med bipolar lidelse:

–      Stemningsstabiliserende medicin (serum-litium) efterfulgt af antidepressivt medicin (SSRI). Antidepressivt sep. når depressive symptomer er væk for at undgå mani. Antipsykotisk. ECT.

Stemningsforebyggende behandling:

–      Pga. stor risiko for udvikling af nye manier/depressioner, må pt. behandles forebyggende. Forebyggende medicin anbefales efter første maniske episode

–      Optimalt middel indeholder følgende 5 egenskaber 1) effektivt mod mani 2) effektivt mod depression 3) forebygger depression 4) forebygger mani 5) udløser ikke mani eller depression.

–      Litium: Besidder alle 5 egenskaber, dog kun let/moderat effekt i forhold til depression. Bedst effekt i forebyggelse af mani

–      Antipsykotika: Olanzapin – forebygge maniske + depressive episoder med samme effekt som litium og valproat. Aripiprazol forebygger maniske.

–      Antiepileptika: Stemningstabilisernede, alene eller suppl. med litium. Lamotrigen særligt forebyggende for depressive episoder.

Forebyggelse af selvmord:

–      Risiko er særligt stor i depressive perioder + blandingsperioder

–      Langvarig, forebyggende behandling med litium mindsker risiko

Psykologisk behandling:

–      Effekt for at suppl. medicinsk behandling med psykoedukation og/eller kognitiv terapi.

At leve med affektiv lidelse – for patient og pårørende (s. 357):

–      Sygdommen kan medføre pt. usikre på identitet + personlighedsændringer.

–      Behandlingsproblemer – depressive patienter tror ikke behandlingen vil hjælpe, maniske føler ingen behov for behandling.