Paul Eugen inførte betegnelsen skizofreni, som betyder ”splittet sind”. Skizofreni har længe været opfattet som en af de mest mystiske og uhelbredelige sygdomme, og skizofrenipatienter bliver derfor ofte stigmatiserede. Men indførelse af diagnosesystemet ICD-10 kan det konstateres, at patienter med skizofreni og lignende psykoser kun er psykotiske i en mindre del af livet.

Diagnose og klinisk billede (s. 288)

–      Ud fra ICD-10 defineres diagnosen ud fra nogle symptomer, der skal have været til stede i mindst en måned. Særlige karakteristiske symptomer er valgt ud fra Schneiders førsterangssymptomer. Disse + vrangforestillinger betegnes som patognomoniske, dvs. at tilstedeværelsen af disse er tilstrækkelige for, at en diagnose på skizofreni kan stilles.

–      S. 289: Boks 16.1 – ICD-10 kriterier for skizofreni (F20)

–      Skizofreni inddeles i undertyper, og for alle undertyper (undtagen type F20.6 almindelig skizofreni) skal de almene kriterier være opfyldt.

 

Type	Dominerende karakteristika	Tilbagetrædende karakteristika
F20.0 Paranoid skizofreni	Vranforstillinger, hallucinationer	Affektafladning, affektinkongruens, katatoni, disorganiseret tale
F20.1 Hebefren skizofreni	det, inkongruent eller inadækvat affekt, formålsløs, usammenhængende adfærd eller disorganiseret tale	Vrangforestillinger, hallucinationer
F20.2 Kataton skizofreni	Kataleptisk stupor eller mutisme, formålsløs psykomotorisk uro, abnorm legemsholdning eller –stilling, negativisme, rigiditet, felxibilitas cerea eller automatisk lydighed (symptomerne skal være tilstede i mindst 2 uger)
F20.3 Udifferentieret skizofreni
F20.4 Post-skizofren depression
F20.5 Skizofren residualtilstand
F20.6 Simpel skizofreni	Personligheds- eller adfærdsændringer, negative symptomer, social funktionsnedsættelse (symptomerne skal have gældende gennem mindst 1 år)	Psykotiske symptomer må aldrig have været til stede.
F20.8 Skizofreni, anden type
F20.9 Skizofreni, uspecificeret

 

–      Det er ikke afklaret, om det vi diagnosticerer som skizofreni, er en sand klinisk sygdomsenhed, pga. forskellig symptomatologi og prognose, samt man ikke har parakliniske test, der kan verificere sygdommen. Skizofreni kan muligvis være en del af en større fælles sygdomsenhed.

 

Psykotiske symptomer (s. 290):

En psykose er en mental tilstand, hvor realitetssansen (det man oplever) og/eller realitetstestningen (vurderingen af virkelighedspræget i oplevelsen) er læderet. Følgende symptomer betegnes som positive symptomer, idet de tilføres patienten.

Hallucinationer: Perceptioner uden perceptuelt grundlag (dvs. modsat illusioner)

Hørelseshallucinationer: (Forekommer hyppigst ved skizofreni)

–      Nonverbale lyde

–      Verbale hørelseshallucinationer – kan også være forvrængede, kendte eller ukendte menneskestemmer, svært eller let identificerbart indhold.

–      Stemmerne kan opleves som inden eller udenfor hovedet. Ofte er patienten i stand til at identificere stemmerne som særlige fænomener og forveksler dem ikke med virkelige stemmer.

–      Stemmerne kan optræde i 2. eller 3 person, dvs. stemmer der taler direkte til patienten, eller omtaler ham. Ved stemmer i 3. person kommenterer patientens adfærd/tanker eller diskuterer med hinanden klassificeres dette som 1. rangs symptom. Ofte er denne form for tale nedsættende og kritiserende, selvom den i nogle tilfælde kan være opmuntrende og vejledende.

Hallucinationer på smags- og lugtesans:

–      Oftest er der tale om indtryk af ubehagelig og skræmmende karakter (fx råddent, brændt, indelukket)

Synshallucinationer:

–      Af variende grad, fra skygger i kanten af synsfeltet til figurer, personer eller overnaturlige væsner.

–      Kvinder med skizofreni oplever synshallucinationer oftere end mænd

Hallucinationer på følesansen (taktile hallucinationer)

–      Svært at identificere, da sanseindtryk oplevet med følesansen kan være sværere at verificere.

–      Oftest er hallucinationerne ubehagelige, men kan, ligesom andre hallucinationer, være behagelige.

Vrangforestillinger:

–      Usandsynlige forestillinger, der ikke deles af andre.

–      Private/idiosynkratiske og som regel egosyntone, dvs. de opleves ikke som personfremmede. Patienter ved derfor ofte ikke at deres oplevelser er patologiske.

–      En af de mest forekommende emner indenfor vrangforestillinger, er forestillingen om, at være genstand for en særlig opmærksomhed, ofte negativ (bagtalelse, rygter, mobning, overvågning, komplot, mordforsøg, forgiftning). Dette kan også medføre at patienter tror at tv- eller radiospeakere taler direkte til dem. Kan også medføre forestillinger om, at eventer er specielt tilrettelagt patienten, for evt. at føre ham i en fælde.

–      Forfølgelsesforestillinger ledsages ofte af storhedsforstillinger, dvs. patienten tror han har særlige evner (fx at man skal udføre en mission, kan være overlappende med religiøse forpligtelser overfor en gud) eller har en grandios identitet.

–      Også forestillinger om paranormale fænomener er hyppigt forekommende (UFO’er og aliens)

–      Forestillinger om at kroppen eller kropsfunktioner har undergået en ændring (fx ændret udseende, sygdom, forkerte proportioner af legemsdele eller at de ligefrem mangler, organer har byttet plads, eller at farlige stoffer eller dyr er trængt ind i kroppen – hertil også vrangforestillinger om graviditet)

–      Forestillinger om at kunne læse andres tanker, eller at andre kan læse ens tanker

Katatone fænomener:

–      Forstyrrelser i psykomotorikken.

–      Repetitive, ikke formålsrettede handlinger på ensartet vis (stereotypier)

–      Rastløs, overaktiv adfærd

–      Aparte, overdrevne handlinger (mannerisme)

–      Automatisk følgen af instukser (automatisk lydighed)

 

Negative symptomer (s. 293):

Fraværet af en række normale funktioner. På trods af at de er meget invaliderende og stigmatiserende, berettiger de alene ikke diagnosen af skizofreni.

–      Nedsat energi: Kan resultere i manglende engagement i dagligdags aktiviteter à total passivitet

–      Affladning af følelseslivet: Manglende begejstring eller engagement, manglende påvirkning af triste eller traumatiske begivenheder.

–      Social tilbagetrækning, kontaktfattigdom, indsynken i sig selv. Mangel på sociale færdigheder à social isolation.

Negative symptomer er mere uspecifikke end psykotiske symptomer, og er derfor sværere at diagnosticere. Man skelner mellem primære og sekundære negative symptomer:

–      Primære: Vedvarende, tilstede i alle faser af sygdommen. Kan være slørede af psykotiske symptomer, men ses tydeligere når disse behandles. Svære at behandle og indikatorer for dårlig prognose. ”Deficitgruppe” er et begreb der bruges om patienter med mange vedvarende negative symptomer.

–      Sekundære: symptomerne kan skyldes en række andre faktorer, som ikke nødvendigvis er vedvarende (fx depression, medicinbivirkning, konsekvens af psykotiske symptomer, alkohol, hash eller andet misbrug, understimulering i et forsøg på at undgå psykotiske symptomer)

 

Formelle tankeforstyrrelser (s. 293):

Forstyrrelser i hvordan patienten tænker. Da tanker ofte udtrykkes via sprog, kan man se mange sproglige tankerforstyrrelser. Dog er det langtfra alle patienter med skizofreni, der har tankeforstyrrelser, og de kan have forskellig karakter og varierende i grad.

–      Svære tilfælde – dannelse af nye ord (neologismer), utraditionel anvendelse af kendte ord (metonymier) opbrudt sætningsstruktur (grammatisk), så sproget kan blive uforståeligt.

–      Kan også komme til udtryk i det sagte, ved at det kan være svært at forstå patienten, og/eller følge med i en samtale, da der hele tiden drejes hen på nye emner (associationsspring)

–      Ekkolali: Sjældent forekommende – form for kataton adfærd, hvor den syge gentager stillede spørgsmål eller besvarer et spørgsmål med en form for gentagelse af det spurgte (”vil du have en kop te?” ”Vil jeg have en kop te?”)

–      Talen kan også blive opstyltet og pedantisk, således at patienten anvender et meget kompliceret sprog til dagligdags formuleringer.

 

Neurokognitive forstyrrelser (s. 294):

–      Nogle funktioner er afhængige af den kliniske tilstand, således at de kan være konstant til stede men mere forstyrrede i svære psykotiske perioder. Nogle er også udelukkende tilstede i psykotiske perioder. De fleste er dog til stede uafhængigt af den kliniske tilstand, og har også været til stede præmorbidt.

–      Ses ofte i 1. gradsslægtninge uden skizofreni – afspejler sandsynligvis et genetisk anlæg ofr sygdommen.

–      IQ: skizofrenipatienter fordeler sig på normalpopulationen, dog med en gennemsnitlig standardafvigelse på 1-1,5 under det normale. 

Opmærksomhed:

–      Nedsat evne til delt og vedvarende opmærksomhed – filterhypnose: Går ud fra at skizofrenipatienter har en nedsat evne i at filtrere indtryk fra mellem relevante og ikke-relevante à kan medføre en kognitiv overbelastning, som muligvis kan være involveret i udviklingen af psykotiske symptomer.

Hukommelse:

–      Nedsat arbejdshukommelse – patienter bruger længere tid på fx et simpelt regnestykke

–      Problemer med dele af langtidshukommelsen – problemer med verbal genkaldelse

Eksekutive funktioner:

–      Overordnede mentale processer, som ofte træder i kraft ved en ikke-automatiseret situation, eller når en situation er relativt kompleks.

–      Patienter med skizofreni som har nedsatte evner på dette punkt er ofte rigide i deres tænkning og har svært ved at skabe overblik over nye og/eller komplekse opgaver.

 

Diagnostisk udredning (s. 295)

Skizofreni er forbundet med en række strukturelle og funktionelle forandringer i hjernen (se evt. noter for bio-neuro). Hjernens ventrikler kan være forstørrede. På gruppeniveau har man fundet en reduktion i den hvide og grå substans. Disse forandringer optræder allerede ved sygdomsdebut og er derfor nødvendigvis ikke en konsekvens af langvarig sygdom eller medicinering. Konsistent er en nedsat evne til aktivering af frontallapperne ved neuropsykologiske test.

Skizofreniudredning:

–      Der er vist genetiske markører for skizofreni, dog findes der endnu ingen parakliniske test til udredning.

–      SCAN (Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychyatri): Diagnostisk instrument, anbefales til forskning – et interview som skal sikre en systematisk gennemgang af væsentlige symptomer og samtidig skabe god kontakt til patienten. Kort version af dette er PSE (Present State Examination), som er beregnet til dagligdags brug i en psykiatrisk klinik.

–      SANS (Scale for the Assesment of Negative Symptoms) og SAPS (Scale for the Assesment of Positive Symptoms), eller PANSS (Positive and Negative Snydrome Scale) – gode til dimensionelle udredninger for i hvilken grad et symptom er til stede.

–      Ved udelukkende somatiske årsager til en psykotisk tilstand bør man vurdere elektrolytstatus, blodsukker samt lever-, nyrer- og thyreoideafunktion. Det anbefales også at foretage en EEG og CT-scanning, selv ved en normal neurologisk undersøgelse.

–      Kognitiv udredning bør foretages i forbindelse med rehabilitering, da kognitive funktionsniveau hos nydebuterede patienter kan forudsige deres funktionelle prognose. Når en sådan udredning foretages, bør de psykotiske symptomer være velbehandlede. Generelt siger man at test skal være målrettede de kerneområder der ofte er problematiske hos skizofrenipatienter (opmærksomhed, hukommelse, eksekutive funktioner)

Differentialdiagnostik og komorbiditet (s. 296)

For at stille en diagnose i skizofreni skal man kunne udelukke anden organisk ætiologi

–      Længerevarende misbrug af hash eller kokain.

–      Også vigtigt med afgrænsning i forhold til affektive psykotiske tilstande.

–      Det kan være svært at adskille negative symptomer fra depressive symptomer.

Forekomst (s. 297)

–      Mænd har 1,4 gange større risiko for at udvikle skizofreni, samt er hårdere ramt og med flere negative symptomer end kvinder.

–      Gennemsnitsalder for debut af sygdom ved kvinder er 29,1 år, mænd er 26,8 år.

–      For både mænd og kvinder er 22-års alderen den alder, med størst forekomst af nydebuterede patienter med skizofreni.

Ætiologi (s. 297)

–      Genetisk: man har kunnet identificere en række gener, der er relaterede til øget risiko for skizofreni, men ikke gener der er determinerende for sygdommen. Der er tale om en række gener, som hver for sig øger risikoen for udviklingen af sygdommen, og at denne kun bryder ud, hvis flere gener samvirker, eller der opstår et samspil mellem gener og ydre forhold.

–      Miljøforhold: komplikationer ved graviditet eller fødsel, hyppig hashrygning, risiko er højere blandt immigranter og blandt unge med aldrende fædre. Øget risiko ved fødsel i tidlige forårsmåneder, samt hos børn der er født og opvokset i storbyer frem for på landet.

–      Diatese-stress-modellen: Et forsøg på at integrere biologiske, psykologiske og miljøbetingede faktorer i forklaring på sygdomsudvikling. Oplagt til at beskrive menneskers generelle risiko for psykoseudvikling.

Sygdomsforløb og prognose (s. 298):

Flere undersøgelser har vist tidlige kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser hos skizofrenipatienter. Der opereres med en udviklingsmodel, hvor man har forsøgt at identificere karakteristika ved forskellige tidspunkter i udviklingen for lidelsen bryder ud:

1. Præmorbide fase – lange periode før egentlige sygdomstegn viser sig. Følgende faktorer kan indikere øget sårbarhed: opmærksomhedsforstyrrelser, affekt- og tilknytningsforstyrrelser, forsinket udvikling, indlæringsvanskeligheder, isolation og tidlig fornemmelse af at være anderledes.
2. Prodromalfasen – forvarselsfase, funktionsnedsættelse, uspecifikke symptomer. Kan vare fra uger til år. Karakteristiske faktorer: udpræget social isolation/tilbagetrækning, forringet funktion i daglige opgaver og personlig hygiejne, sløvede eller utilpassede følelsesudtryk, sprogforstyrrelser, magisk tænkning, usædvanlige perceptuelle oplevelser, mangel på energi og initiativ.

–      I begge faser er der tale om uspecifikke symptomer, som kan være svære at skelne fra normal udvikling eller andre psykotiske lidelser.

3. Psykotiske fase: Hvor længe patienten bliver i denne fase er varierende, men ved accept og profit af behandling op til et par måneder à stabiliseringsfase.

Behandling (s. 300)

Moderne behandling er en integration af biologiske, sociale og psykologiske behandlingsformer. Derfor er en tværfaglig indsats er ofte nødvendig. Behandlingen skal kombineres så den matcher den enkelte patient.

Primærbehandlerfunktion og fasespecifik behandling (s. 300):

–      Patienten tilknyttes én behandler (primær): koordinerer hele behandlingen, varetager kontakt til patient, pårørende og andre behandlere og sociale tilbud. Hvis den enkelte behandler ikke har den nødvendige viden til alt dette nedsættes et tværfagligt team.

–      Følger patienten helt til stabiliseringsfasen

Medikamentel behandling (s. 301):

–      Antipsykotiske præparater: blokerer mere eller mindre for dopaminreceptorsystemet, specielt recepter D2.

–      Bivirkninger (s. 301-302)

Den terapeutiske relation (s. 302):

–      Essentielt at møde patienten med en varm, indlevende og autentisk holdning

–      At tage udgangspunkt i patientens situation, dvs. relationelle vanskeligheder, kognitive forringelser og følelsesmæssig distance.

–      Validere patientens oplevelser af hallucinationernes eller vrangforestillingernes virkelighed og sætte sig ind i hvor svært det må være at leve med, frem for at overbevise om at man tager fejl. På denne måde møder man ikke modstand, men validerer heller ikke forestillingernes faktuelle eksistens.

–      Etablering af arbejdsalliance (se kap. 7+8)

–      Normalisering af patienten er en vigtig strategi, dvs. interagerer med patienten så normalt som muligt.

Miljøterapi (s. 303):

–      Ofte flere kontaktpersoner

–      Psykiatriske afdelinger møder ofte patienten i en akut fase. Socialpsykiatriske institutioner møder patienten når denne er stabiliseret.

Psykoedukation (s. 304):

–      En diagnosticering med skizofreni kan fremkalde angst og skam og påvirke selvbilledet i høj grad.

–      Ved psykoedukation bruger behandleren undervisningsmetoder til at hjælpe patient og pårørende med at forstå og håndtere diagnosen.

–      Formålet er at minimere uvished, afmystificere og afstigmatisere lidelsen og dermed nedsætte angstniveau.

Social færdighedstræning (s. 305):

–      Central metode, anvendes for at øge patientens evne til at forstå og handle på sociale situationer. Fokus er derfor på adfærd.

–      To primære metoder: problemløsning og rollespil.

Kognitiv adfærdsterapi (s. 306):

–      Anbefales til patienter med vedvarende symptomer

–      Psykotiske symptomer opfattes ikke som kvalitativt forskellige fra andet forværret tankeindhold. Psykotiske symptomer forstås derfor som ekstreme fejlfortolkninger af virkeligheden eller indre processer og som patientens forsøg på at skabe mening i det uforståelige.

1.        Undersøgelse af de psykotiske symptomer for at skabe et nøjagtigt billede. findes der udløsende faktorer? Er der forbindelse mellem symptomernes indhold og situationelle faktorer?
2.        Analyse af patientens kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige reaktioner på symptomerne. Kan disse reaktioner evt. være med til at vedligeholde patienten i symptomerne, og endda forstærke dem?
3.        Interventionsfasen: Evt. ved at indføre adfærdsterapeutiske copingstrategier

Psykodynamisk terapi (s. 307):

–      fundamental hypotese om, at ethvert symptom beskytter patienten mod noget endnu værre. Symptomer ses derfor som forsvarsmekanismer

–      Terapeuter skal have forståelse for processer bag psykosen og har empati for forsvarsreaktionerne. Terapeuten skal hjælpe patienten med en mere hensigtsmæssig måde at håndtere sit liv på og med en identitetsopbygning.

–      En alliance udvikles mellem en behandler og personen bag psykosen

Pårørende samarbejde (s. 308):

–      Sorg/krise samtaler, psykoedukation, flerfamiliegrupper